患者，女性，40岁，因咳嗽、咳痰、发热20天，于2011年5月14日入院。患者2011年4月24日受凉后出现咳嗽、咳较多黄色脓痰，痰中带咖啡色硬块，有畏寒发热，体温最高达41℃，伴活动后气促，在当地医院行胸片检查示左上肺渗出性病变并空洞形成，诊断为“肺部感染”，予抗感染治疗后体温逐渐下降，气促改善，但咳嗽、咳痰无明显好转，于5月14日以“左肺空洞”收入我科。起病以来，患者精神、睡眠、食欲尚可，体重下降约10kg。既往因“面部红斑12年，口干龋齿5年，气促半月”于2011年3月25日至4月15日在我院风湿免疫科住院治疗，诊断为：“①系统性红斑狼疮，继发肺动脉高压，狼疮性肾炎，继发干燥综合征（Sjgren综合征）；②原发性胆汁性肝硬化；③桥本甲状腺炎”，出院后服用“甲泼尼龙24mg每天一次、吗替麦考酚酯500mg两天一次”，并逐渐减量，4月27日停用“吗替麦考酚酯”，仅口服“甲泼尼龙4mg每天一次”。

入院体检

T 36.3℃，P 112次/分，R 18次/分，BP 106/79mmHg，浅表淋巴结不大，左肺呼吸音减低，未闻及干、湿啰音，心界不大，心率112次/分，腹部（-），双下肢不肿。

入院诊断

①左上肺空洞性病变查因：侵袭性肺真菌病？肺脓肿？②系统性红斑狼疮，继发肺动脉高压，狼疮性肾炎，继发干燥综合征；③原发性胆汁性肝硬化；④桥本甲状腺炎。

辅助检查

血常规：白细胞、中性粒细胞均正常，血红蛋白79g/L；肝功能：白蛋白27.6g/L，余正常；肾功能正常，G试验、GM试验均（-）；可提取性核抗原（ENA）14项：抗SSA抗体、抗SSB抗体、Ro-52、抗M2抗体均为（+++），肺部CT：①左肺上叶多房空洞，左肺渗出及增殖灶；②纵隔淋巴结肿大（图1）。痰培养：发现毛霉菌2次，发现鲍曼不动杆菌1次。

图1 肺CT（2011-05-13）

1.诊治经过

入院后考虑患者有多种基础自身免疫性疾病，有糖皮质激素及免疫抑制剂用药史，免疫功能低下，很可能为细菌、真菌甚至结核的混合感染，在积极完善检查的同时，先后予头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/西司他丁抗感染，当痰培养发现毛霉菌与鲍曼不动杆菌时，印证了患者可能为细菌与真菌感染的判断，但因痰培养假阳性率高，尚不能确诊为毛霉菌感染，因此进一步行支气管镜检查，镜下提示为左上叶上分支化脓性炎症，于左上叶前支行肺组织活检，病理组织学检查提示符合毛霉菌性肺脓肿；组织培养：鲍曼不动杆菌生长，至此患者诊断明确。确认为毛霉菌与鲍曼不动杆菌混合感染后，遂通过静脉、雾化两种途径加用两性霉素B脂质体，静脉用药从10mg/d逐渐加量至60mg/d，雾化吸入剂量为10mg/d。治疗过程中，患者先后出现皮疹、消化道反应及低钾血症等副作用，分别予以对症处理及支持治疗。治疗近2个月后，患者咳嗽、咳痰明显好转，无发热，无气促症状，复查多次痰液中无细菌、真菌生长，CT示左上肺空洞较前明显吸收（图2），患者拒绝外科手术治疗，于7月8日回当地医院继续内科治疗。

图2 肺CT（2011‐06‐29）

2.最后诊断

（1）左上肺脓肿（毛霉菌+鲍曼不动杆菌）；

（2）系统性红斑狼疮，继发肺动脉高压，狼疮性肾炎，继发干燥综合征；

（3）原发性胆汁性肝硬化；

（4）桥本甲状腺炎。