患者，女性，58岁，畏寒、发热5天，胸闷、气促4天于2009年7月15日入院。患者入院前5天无明显诱因出现畏寒、发热，体温达38.6℃，伴头晕、咽部不适，咳嗽、咳白黄痰，无头痛、恶心呕吐，自服退热药后体温降至正常；4天前出现胸闷气促，伴头晕、无胸痛，无发热、恶心、呕吐、咯血等，于当地医院就诊，CT示左侧阻塞性肺不张并渗出病变，予以“左氧氟沙星”等抗感染治疗后咽部不适好转，仍感胸闷气促，偶咳嗽咳白黄痰，为求进一步诊治入住我科。既往体健，否认“结核”、“肝炎”等传染病史。无烟酒等不良嗜好，家中未饲养宠物及家禽等。

入院查体

T 36.7℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 128/78mmHg，神清合作，自主体位，全身皮肤巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动自如、对称，左中下肺语颤稍弱，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，左中下肺呼吸音稍低，未闻及明显干湿啰音。心脏、腹部查体无异常，脊柱、四肢、病理反射等均无异常。

辅助检查

血常规：WBC 7.2×10⁹/L，N 56.4%，L 28.2%，E 4.1%，M 8.2%，Hb 119g/L，Pt 194×10⁹/L，大小便常规、肝、肾功能、电解质、空腹血糖均正常。ESR 69mm/h；血清结核抗体PPD-IgG、IgM均阴性，腺苷脱氨酶（ADA）正常。肺癌标志物癌胚抗原（CEA）、癌抗原125（CA125）、神经元特异性烯醇化酶、细胞角蛋白片段19均在正常值范围内。痰涂片找抗酸杆菌×3次阴性，痰找真菌阴性，人半乳甘露聚糖（GM试验）正常。

7月16日肺部CT+增强：左肺舌叶见楔形软组织密度影，尖端指向左侧肺门，其内密度欠均匀，可见小片状低密度影及结节状钙化灶，边界欠规则，周边可见斑片状渗出，左肺舌叶支气管管壁增厚、管腔狭窄，纵隔内见多个肿大淋巴结影，无胸水征。结论：左肺舌叶支气管狭窄并左舌叶阻塞性不张及阻塞性肺炎，纵隔内淋巴结肿大，慢性炎症？支气管结核？肺癌？（图1）

图1 肺CT（2009-07-16）

一、诊治经过

入院后考虑左侧阻塞性肺不张原因不明（感染性？阻塞性？），于2009年7月18日行支气管镜检查，镜下见左舌叶开口有脓性分泌物及坏死物，管腔内有紫红色肿物，对肿物进行活检，活检后出血约50ml。气管镜活检结果：镜下均为坏死组织，见少量真菌菌丝及孢子，抗酸查菌（-），未见癌细胞。修正诊断为：原发性阻塞性支气管肺曲菌病，左舌叶阻塞性肺不张并肺炎。于7月23日开始用伊曲康唑静脉滴注14天后序贯口服液抗真菌治疗。2009年8月3日复查肺部CT示左肺上叶舌段仍见少量片状密度增高影，但较7月16日明显吸收好转，左舌段支气管管腔仍稍变窄（图2）。

图2 肺CT（2009-08-03）

2009年8月12日复查气管镜：左舌叶内坏死物较前次明显减少。于8月11日出院，出院后患者继续口服伊曲康唑口服液1个月，于9月14日门诊复诊，自觉症状好转，查体无明显阳性体征，复查胸片及支气管镜。胸片显示左肺门区、左下肺野多个钙化影（图3）。支气管镜检显示左舌叶开口少许脓性分泌物，管腔内灰白色块状物，钳夹块状物似钙化物，其余气管、支气管未见异常。患者9月15日后停用伊曲康唑口服液。

图3 胸片（2009-09-14）

9月24日又咯数口鲜血，约10ml，伴胸闷、气促，活动后明显，无畏寒、发热等症状，9月25日当地医院复查CT示左上肺渗出病灶，诊断“肺部感染”，予以氧氟沙星抗感染及细辛脑化痰治疗1周，咯血停止，但患者仍感胸闷气促。以后患者反复左舌叶感染，于2009年11月3日第二次入我院。11月4日复查气管镜：左舌叶开口有少许脓性分泌物，管腔内有灰白色块状物，周围黏膜稍肿胀，支气管黏膜表面光滑，管腔通畅，未见新生物及活动性出血。灌洗液行GM试验及刷片找真菌均为阴性。由于患者经内科治疗有好转，但反复出现左舌叶感染，于2009年11月11日转入普胸外科，11月13日于全麻下行左上肺舌段切除术，术中所见：左上肺舌段不张，舌段支气管闭塞，内有米粒大小阻塞物。斜裂发育不全。

术后病理：（左上肺舌段支气管阻塞物）一粒，米粒稍大，镜下均为钙化物。（左上肺舌段）肺组织大小为4.5cm×4.5cm×1.2cm，镜下见小支气管及细支气管扩张，周边灶性纤维及软骨增生，有钙化，扩张支气管内有分泌物潴留，周边较多淋巴细胞，PAS染色（-）。

术后恢复良好，11月18日出院，半年后电话随访无复发。

二、最后诊断

原发性阻塞性支气管曲霉病。