患者，女性，54岁，因食管异物11天，胸痛伴胸闷气促8天于2011年9月8日入院。患者于2011年8月29日晚餐后感咽喉部有异物梗阻，吞咽时疼痛，未予重视，9月1日因疼痛加重在当地医院就诊，胸片示“食管异物”，胃镜检查见食管壁大量脓性分泌物，未见异物。当晚患者感右侧胸背部疼痛，伴呼吸困难，9月2日行肺部CT示“右侧液气胸”，立即行胸腔闭式引流，可见淡红色脓性液体流出，胸痛逐渐加重，为进一步诊治，来我院急诊，复查胸部CT示“右侧胸腔积液”，继续胸腔闭式引流及抗感染治疗，9月3日复查胸部CT示“①右侧液气胸（部分包裹）并右肺压迫性不张，左侧胸腔少量积液，左下肺叶渗出实变，右胸壁皮下气肿；②食管中上段管壁增厚，纵隔少量积液；③胆囊结石；④肝右前叶上段胆管结石并肝内胆管轻度扩张可能性大”。结合病史考虑胸腔积液与食管异物有关，行食管吞钡造影检查，未见食管瘘口，以“右侧液气胸”收入我科。

入院查体

T 37.1℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 117/73mmHg。神清合作，痛苦面容，精神差，被动体位，全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸运动度不对称，右侧腋中线第4肋间见胸腔闭式引流管，引流瓶中液体浑浊，引流管内见脓性分泌物，右侧语颤减弱，叩诊浊音，肺呼吸音稍低，左下肺可闻及湿啰音。

辅助检查

血常规WBC 21.8×10⁹/L↑，N 78.2%↑，Hb 100g/L↓；C反应蛋白95.1mg/L↑；血沉102mm/h↑；血气分析（未吸氧）：pH 7.54↑，PO₂ 51mmHg↓，PCO₂ 32mmHg，HCO₃^- 28.7mmol/L，SaO₂ 90%；胸水生化：TP 13.1g/L，ALB 6.5g/L，LDH 785.1U/L，GLU 7.78mmol/L，ADA 15.9U/L。

一、诊治经过

患者有进食后咽喉部异物梗阻感，随即出现吞咽时疼痛，外院胸片示“食管异物”，接着出现发热、咳嗽、胸闷、胸痛，右侧液气胸，胸腔引流出脓性液体，需考虑食管胸膜瘘，但外院胃镜检查未发现异物，食管造影未见瘘口，给诊断带来困难，为明确是否存在食管胸膜瘘，予亚甲蓝2支口服，嘱患者咳嗽后见从胸腔引流管引流出亚甲蓝，证实食管胸膜瘘的存在，转至胸外科进一步治疗。我院再次胃镜检查发现食管黏膜充血肿胀，距门齿25～27cm可见一纵行糜烂，距门齿约31cm右侧壁靠后壁可见一瘘管，约0.4cm×1.0cm大小，瘘管口周边黏膜溃烂，进一步证实食管胸膜瘘的诊断。全麻下行右侧脓胸清扫+食管胸腔瘘修补+空肠造瘘术，术中见胸腔大量脓苔，与胸膜及右肺组织广泛粘连，压迫肺组织，食管中段右侧偏后处有一0.4cm×1.0cm瘘口，术后经积极抗感染治疗，患者康复出院。

二、最后诊断

1.右侧食管胸膜瘘；

2.脓气胸。