闭塞性细支气管炎（bronchiolitis Obliterans，BO）是由小气管的炎症病变引起的慢性气流阻塞的临床综合征。BO是一个病理学概念，病理特征为细支气管及其周围炎症和纤维化导致管腔的闭塞。BO在临床上儿童相对多见，成人相对少见，主要表现为进行性呼吸困难，在成人中BO的发病与移植密切相关，也可与感染、药物损伤、有毒物质吸入及自身免疫反应等相关。BO目前为移植后，尤其是心肺移植或骨髓移植后肺功能衰竭及死亡的主要原因之一，早期诊断及时治疗有助于肺功能的稳定，延缓疾病的进展。

女患，31岁，2011年12月13日因“咳嗽、咳痰伴气短2年”为主诉入院。

现病史：患者2年前感冒后出现间断咳嗽，咳黄白黏痰，伴有气短，活动后明显，休息后好转，无夜间呼吸困难，无发热，无咯血，曾于外院系统抗感染治疗，未见明显好转，后咳嗽气短症状间断出现。近一月上述症状加重，近一周气短进行性加重，稍事活动即自觉气短，咳嗽较为剧烈，均为干咳，于门诊行肺CT提示双肺透过度略降低，双肺野透过度不均，肺功能提示混合型肺通气功能障碍，小气管功能重度减低。为求进一步诊治来我院。患者病来无恶心呕吐，食欲良好，饮食睡眠可，时有胸闷及后背刺痛感，可自行缓解，多汗，近来无体重下降。既往史：5年前诊断ALL-2，4年前行干细胞移植手术（同种异体干细胞移植），术后应用激素及免疫抑制剂治疗共2年，期间曾出现血糖增高及骨质疏松，曾应用胰岛素治疗。2010年行股骨头介入手术2次。近两年已停用激素、免疫抑制剂及胰岛素治疗。移植术后皮肤经常可见小疱疹，可自愈。否认高血压、心脏病病史，否认肝炎结核病史。

查体：T：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：108/76mmHg。步入病室，查体合作，皮肤可见散在小疱疹，无出血点及瘀斑，浅表淋巴结未及肿大。睑结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇和四肢末梢无发绀，咽部无充血。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，呼吸平稳，胸廓对称，双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音。心音纯，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音和额外心音。腹平坦，柔软，肠鸣音4次/分，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞：5.6×10⁹/L，中性粒细胞分数72%，血红蛋白：153g/L，嗜酸性粒细胞0.02×10⁹/L，血小板：221×10⁹/L。总IgE：35.19IU/ml。血气分析pH 7.40，PaO₂ 73mmHg，PaCO₂ 46mmHg。肺CT提示双肺野透过度不均（图1）。肺功能提示混合型肺通气功能障碍，小气管功能重度减低，FEV₁/FVC 47.1%，FVC 2.78L，FEV₁ 1.09L，FEV₁%预计值34%，支气管舒张试验改善率8.8%，FEV₁增加90ml，支气管舒张试验阴性。心电图：窦性心动过速，心率102次/分。

图1 双肺多叶段透过度略有减低

入院诊断：小气管病变性质待查，BO？

诊疗经过：患者入院行呼气相肺CT检查，结果显示：患者双肺透过度较吸气相恶化，呈马赛克表现（图2）。

图2 呼气相肺CT与吸气相肺CT对比，双肺透过度减低，呈马赛克表现（左图为吸气相，右图为呼气相）

结合患者异体干细胞移植后4年，停用抗排异药物1年后起病，肺功能提示为混合型通气功能障碍，小气管功能重度减退，考虑患者诊断为BO。BO亦是异体干细胞移植后期常见的移植物抗宿主病之一，在经血常规、降钙素原、CRP、病毒抗体系列、CMV抗体、EBV抗体等结果综合判定，除外肺部感染后，予患者泼尼松40mg日一次口服，患者气短及咳嗽症状明显好转，但用药过程中再次出现发热及咳嗽，干咳，复查血常规及血气分析：①血常规：白细胞：7.73×10⁹/L，中性粒细胞百分比：73.9%，血红蛋白：154g/L，嗜酸性粒细胞：0.02×10⁹/L，血小板：189×10⁹/L。②血气离子分析（吸氧3L/min）：pH：7.44，PaCO₂：41mmHg，PaO₂：111mmHg，SO₂：99%，K⁺：3.9mmol/L，Na⁺：135mmol/L，乳酸：0.7mmol/L。③肝功能：谷丙转氨酶：74U/L，谷草转氨酶：71U/L。④肾功能：尿素氮：4.4mmol/L，肌酐：60μmol/L。患者血常规提示存在中性粒细胞分数增高，予患者调整抗生素为特治星联合可乐必妥抗感染治疗，抽取血培养，复查病毒抗体、CRP、降钙素原、内毒素鲎试验、葡聚糖等检查，进一步明确目前病变加重原因。复查肺CT检查，肺CT影像提示无明显感染征象加重，故调整激素用量加倍至甲强龙40mg q12h静点，激素静点5天后序贯为甲强龙40mg qd静点，3天后将抗生素调整为可乐必妥500mg qd口服，激素序贯为泼尼松40mg qd口服，患者明显好转，出院继续激素口服，定期复查肺功能，血液科定期随诊。

最终诊断：BO