曲霉菌广泛地存在于自然界，目前已知的大约250种曲霉中，仅有极少数具有致病性。曲霉菌的致病性取决于宿主的免疫状态和曲霉菌的毒力。通常将曲霉所致的呼吸系统疾病分为腐生性（曲菌球）、过敏性（哮喘、变应性曲菌性鼻窦炎、变应性支气管肺曲菌病、过敏性肺炎）和侵袭性（气管侵袭性曲菌病、侵袭性肺曲菌病）。变应性支气管肺曲菌病（ABPA）作为一种变态反应性（而非侵袭性）的肺部疾病，被认为是由烟曲霉所致的气管高反应，其临床主要表现为哮喘、反复的肺内浸润病灶、支气管扩张等。在免疫机制上，ABPA具有速发型（Ⅰ型）和抗原抗体复合物（Ⅲ型）变态反应的临床特点。而侵袭性肺曲菌病（IPA）属肺部感染性疾病，是曲霉菌致病的另一种表现形式。理论上ABPA和IPA的发病机制不同，虽同为曲霉菌致病，但隶属于两类不同的疾病。我科曾诊治过一例ABPA合并IPA患者，现报告如下。

男患，68岁，以“心悸1个月，黑便3天”为主诉入住我院消化科。

1个月前，患者自觉心悸，无乏力，无头晕头迷，自测脉搏90～100次/分左右。3天前，患者晨起自觉乏力气短加重伴有头晕头迷，排柏油样便1次，便前无腹痛，便后无里急后重。患者病来有喘息气短，无发热，无反酸，无上腹烧灼感，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无呕血，小便正常，近3日排柏油样便，日1次，量约200g。饮食可，睡眠差，近期体重未见明显减轻。否认冠心病、高血压病史；否认肝炎结核病史；否认糖尿病病史；慢性支气管炎病史十余年；曾有左腿跟腱裂伤，现已愈合；3年前行左眼白内障手术；5个月前诊断腰间盘脱出，腰椎管狭窄。否认药物及食物过敏史。有面粉接触史18年；吸烟30年，戒烟3年；否认家族遗传病史。

入院查体：查体：T：36℃，P：110次/分，R：20次/分，BP：132/90mmHg。神清语明，查体合作。周身皮肤黏膜无苍白及黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。结膜略苍白，巩膜无黄染。双肺听诊哮鸣音。心音有力，心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，下腹正中轻压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

入院辅助检查：血常规：白细胞：9.8×10⁹/L，中性粒细胞56.9%，淋巴细胞28.2%，嗜酸性粒细胞5.7%，血红蛋白92g/L，血小板236×10⁹/L；便常规：外观软便，潜血（+++）。

入院时诊断：1.消化道出血；2.胃溃疡？

诊治经过：针对消化道出血给予保护胃黏膜

等相关治疗，经胃镜及肠镜检查不能解释患者消化道出血的原因，且在治疗过程中，患者喘息逐渐加重，结合患者有“慢性支气管炎”病史10年给予多索茶碱治疗，并请呼吸科会诊。完善总IgE、肺功能、肺CT检查。结果回报，总IgE＞3000IU/L；肺功能：混合性肺通气功能障碍，小气管功能重度减退，支气管舒张试验阳性；肺CT显示双肺多叶段支气管扩张，以中心性扩张为主，双肺小斑片影，左肺上叶纤维增殖性病变（图1）。呼吸科会诊诊断：支气管哮喘（变应性支气管肺曲霉菌病可能性大），在消化道出血控制后，于入院第7天转入呼吸科继续诊治。入呼吸科后反复痰查曲菌阴性，行支气管镜检查及肺泡灌洗检查均未发现曲菌感染的证据。复查血常规，白细胞7.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比54.3%，嗜酸性粒细胞比例9.4%，嗜酸性粒细胞计数0.71×10⁹/L。由于检查手段限制未能行曲霉菌皮肤点刺试验检查及特异性IgE/IgG检测，综合上述检查结果，临床诊断：变应性支气管肺曲霉菌病。给予泼尼松40mg qd口服，联合抑酸剂保护胃黏膜，布地奈德/福莫特罗吸入剂160μg日2次吸入治疗，患者喘息症状明显改善，出院。

图1 双肺多叶段支气管扩张，以中心性扩张为主，双肺小斑片影，左肺上叶纤维增殖性病变

出院诊断：变应性支气管肺曲菌病，上消化道出血

出院后继续上述治疗方案。出院半个月后，患者出现咳嗽咳，咳大量黄色黏痰，每日约300ml，咳嗽时伴有胸痛，无咯血，伴有发热，体温最高39℃，有畏寒寒战，在当地医院给予头孢类（具体不详）和喹诺酮类（具体不详）等抗感染治疗无效，再次入院。

再次入院查体：T：37.8℃，P：114次/分，R：20次/分，BP：100/60mmHg，一般状态尚可，神清语明，步入病房，查体合作。周身皮肤未见皮疹及出血点，皮肤巩膜无黄染，睑结膜略苍白，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。双肺散在干鸣音，右肺中下野可闻及少量湿啰音，湿啰音位置固定，咳嗽后无明显变化，双肺叩诊音清；心音低钝，律齐，心率114次/分，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。

再次入院辅助检查：血常规：白细胞23.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比87.3%，嗜酸性粒细胞百分比2.3%。复查肺CT（图2）：肺部影像在前次肺部病变的基础上，斑片影扩大和实变，实变影内可见透光，另有新发浸润渗出病变；扩张的支气管的管壁增厚，周围渗出病变；左肺上叶病灶扩大。

图2 左图为首次入院，右图为再次入院。在前次肺部病变的基础上，斑片影扩大和实变，实变影内可见透光，另有新发浸润渗出病变；扩张的支气管的管壁增厚，周围渗出病变；左肺上叶病灶扩大

再次入院诊断：支气管扩张合并感染

诊治经过：给予美罗培南0.5g q8h静点抗感染治疗5天，患者体温无下降，最高达39.3℃，仍咳大量脓性痰，并出现咯血，量约15ml/d。追问病史：患者以烧柴（玉米秸、稻草）取火做饭，每日翻动有霉变的柴草。气管镜下所见（图3）：各级支气管黏膜萎缩，左肺上叶前段开口和左肺上叶舌段入口处可见白色膜状物附着，于该处取活组织标本3次，支气管肺泡灌洗液送检。结果：痰液和支气管肺泡灌洗液中均为烟曲霉菌生长；支气管黏膜病理标本：炎性细胞浸润，未见曲霉菌。临床诊断：侵袭性肺曲霉菌病。改用伏立康唑首日400mg间隔12小时静点，此后200mg q12h静点，患者体温明显下降，咯血消失，喘息改善，经治疗1个月出院，继续伏立康唑200mg q12h口服，疗程3个月。出院后1个月（伏立康唑治疗后2个月）复查肺CT，肺内阴影明显吸收（图4）。

图3 各级支气管黏膜萎缩，左肺上叶前段开口和左肺上叶舌段入口处可见白色膜状物附着

图4 出院后1个月（伏立康唑治疗后2个月）复查肺CT，肺内阴影明显吸收（左图为治疗前，右图为治疗后）

出院诊断：变应性支气管肺曲霉菌病，侵袭性肺曲霉菌病