变应性支气管肺曲霉病（allergic broncho pulmonary aspergillosis，ABPA）是一种肺部过敏性疾病，以机体对寄生于支气管内的曲霉发生变态反应为主要特征，临床表现为哮喘、肺部阴影和机体对于曲霉菌的特异性变态反应和特异性抗体的形成。ABPA是一种进展性疾病，可能由于临床医生对本病的不熟悉，将其归类为难治性哮喘，而造成长期较大剂量的全身使用激素；或由于对于影像学的不熟悉，而将肺内病变作为肿瘤切除。

男性，55岁，以“反复喘息一年，加重20天”为主诉入院。

患者近一年出现反复喘息发作，明显呼气性呼吸困难，并可闻及喘鸣音，自觉遇冷空气、粉尘烟雾及活动后上述症状加重，夜间发作频繁，影响睡眠，症状发作时难以自行缓解，常需要使用“万托林”等药物缓解症状，曾就诊于国内几家大型医院，门诊诊断均为“支气管哮喘”。反复使用多种ICS、ICS/LABA、白三烯拮抗剂等药物治疗，间断使用全身激素，自觉每次治疗初期症状可得到改善但不能完全消失且仅维持半个月左右即再次出现喘息加重，近20天喘息发作频繁，影响夜内睡眠，伴有咳嗽咳痰，痰为白色泡沫样，黏稠不易咳出。病来无发热寒战，活动耐量下降，无咯血，无皮疹，无周身关节不适，无腹胀腹痛腹泻，饮食二便正常，体重无明显下降。既往史：糖尿病病史8年，具体分型不清，自行服用糖必克早晚各两粒，空腹血糖控制在7mmol/L左右，过敏性鼻炎30年，否认高血压、冠心病史，否认结核、肝炎病史；否认手术、外伤、输血史。在林区工作5年，主要从事林区管理工作。否认食物及药物过敏史，但有冷空气、粉尘、烟雾及部分化学气体接触性过敏，其子女有相似症状，较轻。

入院时查体：T：36.6℃，P：80次/分，R：22次/分，BP：120/80mmHg。神清语明，步入病房，呼吸略促，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，颈静脉无充盈，口唇无发绀，咽部无充血，胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在干鸣音，呼气相明显延长。听诊心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

入院时辅助检查：血常规：WBC：12.7×109/L，中性粒细胞百分比：24%，嗜酸性粒细胞百分比：54%，嗜酸性粒细胞计数：6.86×109/L，血红蛋白：147g/L，血小板：286×109/L；总IgE：1808.26IU/ml；肺功能检查：混合性肺通气功能障碍，小气管功能重度减退，给予硫酸沙丁胺醇（万托林）吸入15分钟后，FEV1增加230ml，改善率为24.5%，支气管舒张试验阳性；肺CT（2010年11月8日）：双肺散在斑片影、小结节影、树突芽胞征及支气管扩张（图1）。

图1 双肺散在小斑片影、小结节影、树突芽胞征和小支气管扩张，以双下肺为著

入院诊断：变应性支气管肺曲霉菌病？

治疗经过及疾病变化：入院后给予布地奈德1mg日2次雾化吸入，布地奈德/福莫特罗320mg日2次吸入，多索茶碱0.2g日2次静点，加用化痰药物对症治疗。患者喘息较前略有改善但仍有夜内喘息发作及咳嗽咳痰影响睡眠。进一步辅助检查回报：1-3-β-D葡聚糖34.53pg/ml；烟曲霉沉淀抗体反应阳性；皮肤烟曲霉菌点刺试验++；痰真菌涂片及培养阴性；支气管镜检查未见异常；支气管肺泡灌洗液检查：嗜酸性粒细胞1%，分叶核细胞2%，淋巴细胞15%，巨噬细胞82%，真菌涂片及培养未见异常。调整治疗方案为甲泼尼松龙片24mg日1次口服，伏立康唑200mg日2次口服，继续入院时的吸入治疗方案。调整用药方案4天后，患者自觉喘息明显改善，夜内喘息、咳嗽咳痰消失，睡眠改善；一周后，血WBC：10.2×109/L，中性粒细胞百分比：76.3%，嗜酸性粒细胞百分比：0.2%，嗜酸性粒细胞计数0.02×109/L，总IgE：71.32IU/ml（正常范围）。停用全身激素，继续口服伏立康唑。出院。出院医嘱：口服伏立康唑片200mg日2次（4个月），脱离林区工作环境。出院3个月后复诊，呼吸道症状消失，肺功能正常，肺部影像学检查正常（图2）。

确定诊断：变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）

图2 3个月后复诊，肺CT基本正常