长期发热，特别是高热患者的诊断，是临床工作中比较棘手的问题。很少有哪一种疾病如“原因不明发热”一般，需展开如此大范围的鉴别诊断。尽管进行了系统的检查，仍有大约20%～30%的病例诊断不清。特别当混杂一些干扰因素时，诊断就变得更加困难。在长期发热诊断不清的患者中，“淋巴瘤”是很常见的一类疾病。对长期原因不明发热患者的淋巴结活检，意义重大。

男患，56岁，以“间断发热2个月”为主诉入院。

患者2个月前着凉后出现发热，最高体温达40℃，伴寒战，应用对乙酰氨基酚“扑热息痛片”可缓解，伴有腹泻，无咳嗽、咳痰，无胸闷气短。于外院诊断“发热原因待查”，应用“头孢”抗感染治疗一周，发热消失后出院。半个月前患者再次出现发热，为持续性，体温达40℃，仍伴寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷气短。再次静点“头孢”治疗，症状无好转。病来无盗汗，无头痛头迷，无恶心呕吐，无尿频、尿急，无皮疹，无关节疼痛，饮食睡眠欠佳，二便正常。既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核病史；否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。吸烟30年。

入院查体：体温：39.7℃，脉搏：88bpm，呼吸：20bpm，血压：120/80mmHg，神清语明，查体合作。未见皮疹，双侧锁骨上可触及多个肿大淋巴结，最大直径0.5～1.0cm左右，质硬，活动度好，无明显触痛，睑结膜无苍白，口唇无发绀，咽部不赤，颈软，双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，四肢关节无红肿。

辅助检查：血常规：白细胞：6.6×109/L，中性粒细胞百分比：74.7%，Hb：137g/L，PLT：161×109/L；尿常规：蛋白+1，红细胞4.48/HP，白细胞17.91/HP；血沉：22mm/h；心肌酶谱：谷草转氨酶：82U/L；LDH：412U/L，铁蛋白：1424.2ng/ml。

入院诊断：发热原因待查，泌尿系感染

诊治经过：鉴于患者有泌尿系感染，给予左氧氟沙星0.5g日一次静点，抗感染治疗，完善相关检查。结果回报：CRP 139mg/L，总蛋白：54.9g/L，白蛋白：29.1g/L，谷丙转氨酶：73U/L，谷草转氨酶：67U/L，总胆红素：17.0μmol/L，Cr：76.6μmol/L，BUN：5.3mmol/L。类风湿因子＜20IU/ml，抗核抗体1∶100阳性（+），肺炎支原体抗体1∶40，军团菌抗体、结核菌抗体阴性，痰结核菌涂片未找到抗酸杆菌。复查尿常规：蛋白（±），红细胞3.49/HP，白细胞50.74/HP。中段尿细菌培养：阴性；血培养：阴性。肺CT：肺内未见明显渗出病变，纵隔淋巴结略增大（图1）。

图1 纵隔（气管前间隙）淋巴结略增大

患者经左氧氟沙星治疗72小时后，仍高热不退，尿中白细胞较入院时增加，将抗生素调整为头孢哌酮/舒巴坦3.0g q8h联合依替米星0.15g q12h静点。行泌尿系统超声检查，结果回报：前列腺略增大。总前列腺特异性抗原0.170ng/ml（正常），游离前列腺抗原0.056ng/ml（正常），游离/总PSA：0.3（正常）。继续抗感染治疗5天，患者仍高热不退。复查血常规：白细胞：3.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比：65.6%，Hb：103g/L，PLT：92×10⁹/L；尿常规：蛋白+1，红细胞3.33/HP，红细胞相位检测：未见红细胞，白细胞32.56/HP；D-二聚体：117μg/L。鉴于患者血红蛋白和血小板均有下降，反复尿、血细菌培养均为阴性，系统抗感染无效，不能除外血液系统疾病，行左锁骨上淋巴结活检。病理结果描述如下：未见淋巴结结构，见成片增生单核组织样细胞，有坏死，其中散在较多单核、双核大细胞，核仁明显。免疫组化：CD3（反应性细胞+），CD20（大细胞+），CD15（+），CD30（+），CD21（-），CK（-），CD1a（-），EMA（-）；原位杂交：EBER（+）。病理诊断：经典型霍奇金淋巴瘤，淋巴细胞消减型（图2）。转至血液科进一步治疗。

图2 经典型霍奇金淋巴瘤，淋巴细胞消减型