细支气管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma，BAC）是肺腺癌的一种特殊亚型，原发于远端细支气管和肺泡。1876年法国医师Malassez首次报道了BAC病例，1960年由Liebow正式命名。BAC曾一度被认为是一种少见的肺部恶性肿瘤，但近年其发病呈增长趋势。Barsky报道BAC的发病率由1955年少于5%增加到1990年的24%。国内学者贾心善报道BAC占全部肺癌的9.15%，占腺癌20.1%，有增加趋势。究其原因，一方面与近年肺癌发病率增加有关，尤其是腺癌发病率增加有关，其次与高分辨CT的普及有关。BAC具有与其他非小细胞肺癌（NSCLC）不同的生长方式和生物学特性，使该病的临床及影像呈现多样性，极易误诊或漏诊。

患者，女，32岁，农民，2009年2月26日因“咳嗽4个月，发热、咳痰伴呼吸困难2个月”为主诉入院。患者于入院前4个月无明显诱因出现咳嗽，无痰，不伴发热及咯血，当时未系统治疗。入院前2个月因咳嗽加重，咳黄痰，发热，体温达39℃，且出现乏力、气短，于当地医院行肺CT检查示“左肺炎症”，给予“头孢哌酮、阿奇霉素”治疗20天后，咳嗽有所减轻，咳白痰，但仍间断低热，无盗汗，转诊于当地结核病院抗感染、抗结核治疗半月，咳嗽仍不见好转，且呼吸困难进行性加重。患者于入院前3天再次出现高热，体温39.1℃，咳嗽、咳黄痰，平卧后咳嗽加重，活动后明显呼吸困难。患者在蔬菜大棚内湿热环境劳作10年，无宠物、粉尘及药物接触史。

入院时查体：T：36.9℃，P：109次/分，R：24次/分，BP：110/70mmHg。呼吸促，神清语明，查体合作，步入病房。未见贫血貌，口唇轻度发绀。周身皮肤及巩膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未触及肿大。无颈静脉怒张，气管居中，左肺叩诊略浊，呼吸音粗，可闻及湿啰音。心音纯，心率109次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛。肝脏脾脏肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢活动良好。

入院时辅助检查：血常规WBC 14.0×10⁹/L，N 80.1%，Hb 124G/L，PLT 226×10⁹/L；血气分析PaO₂ 45.6mmHg，PaCO₂ 39.5mmHg；支原体抗体1∶320；肝功、肾功、尿常规均正常；痰细菌、真菌、结核菌涂片及培养、肝炎系列、HIV和梅毒抗体均阴性；PPD阴性。肺CT示双肺多发磨玻璃影，以左肺为著，左肺可见斑片状渗出改变及实变影，伴支气管充气征（图1）。

图1 入院时肺CT示双肺多发磨玻璃渗出改变及实变阴影，以左肺为著，可见支气管充气征

入院诊断：重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭。

治疗经过及疾病变化：患者入院后先后给予哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、莫西沙星、阿奇霉素抗感染治疗，并给予吸氧、祛痰对症治疗13天，患者体温降至正常，黄痰消失，但仍咳嗽、咳白痰，呼吸困难症状未缓解。复查：血常规WBC 6.1×10⁹/L，N 66.2%；血气PaO₂ 54.2mmHg，PaCO₂ 43.2mmHg。复查肺CT示肺内病变无明显改善。因患者仍有呼吸衰竭，支气管肺泡灌洗存在风险，家属拒绝故未行该检查。结合治疗反应，诊断“隐源性机化性肺炎？”，试用激素治疗，予甲强龙40mg/d静脉滴注8天，之后序贯泼尼松50mg/d口服。激素治疗第10天，患者咳嗽、呼吸困难症状有所缓解。复查血气：PaO₂ 62.4mmHg，PaCO₂ 38.4mmHg。遂出院继续口服激素治疗。激素治疗2个月后，复查肺CT示右肺磨玻璃影明显吸收，左肺病灶缩小（图2）。

图2 激素治疗（2个月）后，肺CT示右肺磨玻璃影有所吸收

再次入院诊治经过：患者于2009年05月25日因“发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难进行性加重3天”再次入院。当时口服泼尼松30mg/d治疗中。患者发热38℃，咳嗽、咳白痰，呼吸困难明显加重。查体：T 36.5℃，P 124次/分，R 22次/分，BP 120/80mmHg。呼吸促，神清，轮椅推入病房，口唇发绀，浅表淋巴结未触及肿大。无颈静脉怒张，左下肺叩浊，呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音。心音纯，律齐，余未查及异常体征。辅助检查：血常规WBC 7.4×10⁹/L，N 75.2%，Hb 118g/L，PLT 120×10⁹/L；血气分析PaO₂ 38.7mmHg，PaCO₂ 42.4mmHg，肿瘤系列：癌胚抗原46.15ng/ml，神经元特异烯醇酶23.89ng/ml，细胞角蛋白19片段8.64ng/ml。肺CT示双肺斑片及实变影较前增多（图3）。在征得患者家属同意的情况下，进行了支气管肺泡灌洗的检查。支气管肺泡灌洗液中找到瘤细胞（图4）。痰脱落细胞学检查，也找到瘤细胞。患者及家属在确诊后自动退院。

临床诊断：BAC

图3 出院后3个半月，磨玻璃影增多增浓

图4 支气管肺泡灌洗液中找到核大、核浆比失调的癌细胞