类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是自身免疫介导的、以侵犯关节滑膜为主要特征的慢性、炎症性、系统性结缔组织病，其基本病理变化是自身免疫异常引起的致炎细胞因子和炎症介质等的释放，以及由此所致的血管炎和滑膜炎。影响全球约0.5%～1.0%的人口，通常导致患者关节破坏和生活质量降低。可发生于任何年龄，而以40～60岁的成年人多见，女性发病率高于男性2～3倍。

女患，67岁，2011年6月24日因“发热1月，左侧肢体肿痛3天”为主诉入院。

患者于入院前1个月出现发热，多于午后出现，最高体温达38.6℃，无畏寒、寒战；偶有咳嗽，无痰，近日出现深吸气时左侧胸痛。患者先后使用头孢类抗生素、左氧氟沙星、阿莫西林、氨曲南治疗（具体剂量不详），症状未见好转。6天前患者就诊于当地结核病院，考虑疑似肺结核，予利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺系统抗结核治疗，治疗3天后患者出现左侧肢体水肿，伴左膝关节、近端指间关节疼痛，无皮肤发红，行血管超声检查，未见下肢静脉血栓形成。患者停用抗结核药，服用双氯芬酸钠（扶他林）后，关节疼痛和下肢水肿较前消退。现患者夜间仍发热，无盗汗病史。病来无胸闷气短，偶有头晕，无腹痛腹泻，饮食差，睡眠、二便正常。体重无明显变化。既往史：20年前行甲状腺瘤切除术，高血压十余年，最高180/100mmHg，目前口服硝苯地平缓释片20mg日一次控制血压。否认糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核病史，否认寄生虫感染、过敏性疾病及肿瘤性疾病。否认其他药物过敏史。

入院时查体：T：36.9℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：110/65mmHg。神清语明，步入病室，查体合作。结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇和四肢末梢无发绀，咽部无充血。颈软，气管居中，颈部可见长约7cm手术瘢痕，呼吸平稳，浅表淋巴结未及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心音纯，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音和额外心音。腹平坦，柔软，肠鸣音3次/分，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，左下肢凹陷性水肿，右下肢无水肿。

入院时辅助检查：肺CT：双肺多叶段高密度斑片影、实变影，部分病灶内见支气管充气征，左肺上叶少许钙化病灶；左侧少量胸腔积液（图1）。

图1 双肺多叶段高密度斑片影、实变影，部分病灶内见支气管充气征；左侧少量胸腔积液

入院诊断：肺炎？肺结核？高血压3级（极高危）

治疗经过及疾病变化：入院后给予静点帕尼培南控制感染，完善血常规、血气离子分析、肝肾功等各项检查。

入院第3天患者现仍发热，体温：38.4℃，左侧大腿内侧可见红色丘疹，压之不退色。并出现双膝关节对称性疼痛，近端指间关节及掌指关节明显肿胀。追问病史，自诉近2年反复出现数次发热伴双肩关节疼痛，活动略受限，后自行缓解，呈对称性关节肿痛，否认晨僵病史，先后于当地医院诊断“肺炎”。近两年间断发热伴皮肤红色丘疹，就诊于当地门诊考虑过敏，未予特殊治疗。近几个月疲乏无力，食欲不佳，饮食差，体重减轻约3kg，计24小时尿量正常。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。双肩关节、双手近端指间关节及掌指关节肿胀，有压痛。辅助检查：血气分析：酸碱度：7.453，二氧化碳分压：44.6mmHg，氧分压：54.8mmHg，钾离子：2.97mmol/L，钠离子：140.8mmol/L，氯离子：105mmol/L；血常规：白细胞：12.4×10⁹/L，中性粒细胞百分比：78.7%，嗜酸性粒细胞百分比9.2%，嗜酸性粒细胞绝对值1.14×10⁹/L，红细胞：2.9×10¹²/L，血红蛋白：88g/L，血小板：386×10⁹/L；肝功：TP 54.1g/L，ALB 24.90g/L，ALT 31U/L，AST 25U/L；肾功：未见异常；结核抗体：阴性；肺炎支原体：1∶40；军团菌抗体：阴性；72小时PPD：14mm×14mm；抗核抗体系列：阴性；ANCA：阴性；类风湿因子28.6（正常范围0～30）IU/ml；C-反应蛋白136.00mg/L；红细胞沉降率：210mm/h；抗环胍氨酸多肽抗体（CCP）820.6U/ml（正常范围0～25U/ml）；心电图正常；心脏超声未见异常；左侧下肢静脉超声检查未见明显异常。双手X线片检查显示（图2）：双手部分指间关节关节间隙略窄，关节面边缘略增生、局部略毛糙，余各骨骨质形态及关节间隙未见异常，软组织稍肿胀。继续目前抗感染治疗。给予口服和静脉补钾；针对皮疹给予氯雷他定口服抗过敏治疗；口服双氯芬酸钠25mg日三次口服，抗炎止痛改善关节症状。

图2 双手部分指间关节关节间隙略窄，关节面边缘略增生、局部略毛糙，软组织肿胀

入院第7天应医生要求，患者家属递交近年所拍肺CT，肺内影像显示自2009年以来，该患者反复肺部游走性斑片影或磨玻璃样病变（图3）。

图3  距本次患病前1年7个月肺部CT：影像学特点与本次病变一致，但旧病灶已经消散，本次肺部影像均为新发病灶

补充诊断：类风湿性关节炎？类风湿性肺损害？

继续口服双氯芬酸钠治疗。

入院第11天患者仍发热，周身关节疼痛较前加重，活动受限。查体：左肺底闻及湿啰音，双手指间关节肿痛，双侧肩关节、肘关节、膝关节疼痛，双下肢无水肿。复查血常规：白细胞11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比76.1%，淋巴细胞百分比：8.9%，嗜酸性粒细胞绝对值：1.21×10⁹/L，红细胞：3.1×10¹²/L，血红蛋白：92g/L，平均红细胞体积89fl，血小板：388× 10⁹/L，网织红细胞百分比：2.2%，血清铁2.5μmol/ L，血清总铁结合力34.2μmol/L，不饱和铁结合力31.7μmol/L。促红细胞生成素50.37mIU/ml，铁蛋白：428.7ng/ml，维生素B12：258pg/ml，叶酸：3.19ng/ml，Coombs试验：阴性；痰查TB菌（6次）未见抗酸杆菌；肺泡灌洗液：分叶核细胞：55.0%，淋巴细胞：22.0%，杆状核细胞：5.0%，巨噬细胞：18.0%。肺泡灌洗液细菌、真菌、结核菌培养：均阴性。骨穿结果：嗜酸性粒细胞增多症、感染性贫血。复查肺CT：左肺上叶病灶消失，左肺下叶病灶扩大、实变；右肺下叶新发斑片影，右肺上叶新发淡片状磨玻璃病变（图4）。鉴于灌洗液中大量分叶核细胞，骨穿结果提示贫血为感染所致，特别是担心结核感染的可能，未贸然使用激素，加用尼美舒利止痛支持治疗，白芍总苷（帕夫林）0.6g日两次口服，抗类风湿关节炎治疗。

图4 左肺上叶病灶消失，左肺下叶病灶扩大、实变；右肺下叶新发斑片影，右肺上叶新发淡片状磨玻璃病变

由于血中嗜酸性粒细胞持续高于1000×109/L，完善嗜酸性粒细胞性血管炎相关检查。结果回报：D-二聚体：1235μg/ml；总免疫球蛋白E 143.00IU/ ml；复查ANCA：阴性；肺功能：混合性通气功能障碍，小气管功能重度减退，支气管舒张试验阴性；肌电图：①左𧿹𧿹短屈肌呈神经源性损害；②左腓肠肌呈神经源性损害；③左胫神经远端潜伏期未测出，双侧胫神经感觉传导速度未测出；④周围神经病变？鼻窦CT：左侧上颌窦囊肿。

入院20天后，患者体温波动于37.5℃，关节症状有所好转（使用白芍总苷后）。相关鉴别诊断的辅助检查不支持类风湿关节炎以外的诊断。给予患者甲泼尼龙40mg日一次静点。3天后体温正常，7天后关节疼痛症状消失。复查肺CT：肺内病灶基本消散（图5）。甲泼尼龙减量至32mg日一次口服。患者出院。

图5 双肺病灶基本消散

临床诊断：类风湿关节炎；类风湿关节炎相关肺损害；高血压3级（极高危）