胺碘酮是目前常用的一线广谱抗心律失常药物，药物的作用确切，但临床中非常值得临床医生注意的是，该药的不良反应较为常见，高达40%～93%。胺碘酮相关肺毒性（amiodarone pulmonary toxicity，APT）是胺碘酮常见的副作用之一。然而使用胺碘酮的患者多存在心脏疾患，因而对于出现非特异性的呼吸道症状，如咳嗽、咳痰等，不易引起医生重视，且肺部影像学表现易与肺部感染、慢性心功能不全等混淆，因而易造成误诊及漏诊。

男患，80岁，2011年12月26日因“反复活动后气短伴呼吸困难2月余，加重伴发热、咳嗽咳痰1周”为主诉入院。

患者于2月前无明显诱因出现活动后气短，伴有呼吸困难，偶有胸闷，于当地医院给予对症支持处理后病情缓解。1周前患者在家中再次于活动后出现气短、呼吸困难加重，夜间不能平卧，伴有发热，最高体温达37.8℃，无畏寒寒战，伴有大汗、乏力，咳嗽，咳少量白色黏痰，收入当地医院经抗感染等处理（具体不详）后体温降至正常，但仍心悸气短不能平卧，活动后有咳嗽咳痰，黄色黏痰，尿量较前减少。患者病来饮食睡眠欠佳，大便正常，体重无明显变化。

既往史：高血压三十余年，规律服药，血压控制良好；冠心病史三十余年，9年前因“病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞”行起搏器置入术。

入院查体：T 36.0℃，BP 118/70mmHg，P 80次/分，R 19次/分，SpO294%，神清语明，平车推入病房，急性病容，周身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，口唇发绀，扁桃体未见肿大，颈静脉无充盈，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，听诊可闻及少量帛裂音，双上肺为著，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，双下肢轻度水肿。

辅助检查：血常规：WBC：13.9×10⁹/L，NE%：92.0%，LY%：4.1%，HGB：116g/L，PLT：382×10⁹/L；肝肾功能、血清离子、心肌酶谱、肌钙蛋白、心钠素（脑钠肽）、PT、APTT均正常；D-dimer 1474μg/L；尿常规：正常；痰细菌培养结果：呼吸道正常菌群生长；军团菌抗体IgG：阴性（-）；结核抗体：阴性；肺炎支原体抗体：阴性；抗核抗体系列：阴性；IgA 6.15g/L（正常范围：0.97～3.2g/L），IgM 0.592g/L（正常范围：0.4～1.59g/L），IgG 17.90g/L（正常范围：6.95～15.15g/L）。肺CT示：双肺尖可见不规则高密度影和索条影，双肺多叶段可见斑片状高密度影，肺内见散在多发小囊性透光影（图1）。

图1 双肺尖可见不规则高密度影和索条影，双肺多叶段可见斑片状高密度影，肺内见散在多发小囊性透光影

入院诊断：气短原因待查，社区获得性肺炎？高血压病3级，极高危；冠心病，不稳定心绞痛；起搏器植入术后；心功能不全，心功能Ⅲ级

诊治过程：患者入院后先后给予其抗感染，利尿、扩血管及强心治疗，但咳嗽及气短症状改善均不明显。故再次追问病史：患者因心律失常间断服用胺碘酮十余年，2011年9月因心律失常再次服用胺碘酮，家属诉服用总量可达10g，目前每日剂量200mg，仍然服用中。鉴于患者长期服用胺碘酮病史，且经检查除外结缔组织病、过敏、感染及心功能等因素，故临床诊断为胺碘酮相关肺毒性。因患者目前呼吸道症状突出，且已安装心脏起搏器，无反复发作的恶性心律失常，故建议患者停用胺碘酮，并接受甲强龙40mg日一次静点，5天后序贯为口服美卓乐40mg日一次口服，N-乙酰半胱氨酸600mg日两次口服，出院时患者偶有间断咳嗽、咳痰，无发热，夜间可平卧休息。查体：双肺呼吸音清，仍可闻及少量帛裂音。呼吸科门诊随访肺功能及肺CT变化，逐渐调整激素用量。

最终诊断：胺碘酮相关性肺损伤