药物性肺损伤是弥漫性间质性肺病（DPLD）的重要原因之一，随着诊疗手段的提高，越来越多的肺损伤被逐渐认识。1972年仅有19种药物相关性肺损伤被报道，但至今为止已有超过150种药物所致的肺损伤得到认识，并且这一数字仍在增长中。药物性肺损伤的早期诊断极为重要，及时的停药可以终止药物不良反应。药物性肺损伤的临床表现多样化，即使同一种药物也可出现不同的病理改变，临床表现及病理表现均无特异性，诊断应依据细致的问诊、病史结合辅助检查及治疗效果综合评估。

女患，53岁，2011年10月24日以“反复发热一月余，干咳伴进行性气短半月”为主诉入院。

患者一个月前无明显诱因出现发热，最高可达38.2℃，于外院经血尿常规等检查诊断为“泌尿系感染”，予头孢类药物（具体药物不详）治疗10天，症状好转出院。半个月前“受凉感冒后”出现发热，最高可达39.6℃，伴干咳及渐进性呼吸困难，口服扑热息痛及布洛芬混悬液可暂时退热至37℃，于外院经影像学检查诊断为“肺炎”，予头孢唑肟、阿奇霉素等对症治疗，症状未见好转。入院2天前患者就诊于我院急诊，行肺CT示双肺散在渗出性病变，双肺透过度不均，予亚胺培南西司他丁钠、莫西沙星、地塞米松等对症治疗1天，患者自觉病情好转。患者病来无胸闷胸痛，无咽痛，无咯血，无头晕头迷，无心慌，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无关节痛，无皮疹，无光过敏。饮食、睡眠尚可，尿黄，无尿频尿急尿痛，大便正常。体重减轻2公斤。既往史：牛皮癣20年，腰椎间盘突出十余年，糖尿病8年。否认高血压，冠心病病史，否认肝炎、结核病史。否认输血及手术史。个人史：否认吸烟饮酒史。

入院查体：T：36.5℃，P：102次/分，R：22次/分，BP：110/60mmHg。神清语明，平车推入，查体合作。结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇和四肢末梢不发绀，咽部无充血。颈软，气管居中，浅表淋巴结未及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，右肺下叶背部可闻及帛裂音。心音纯，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音和额外心音。腹平坦，柔软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：WBC：8.3×10⁹/L，NE：83.2%，RBC：2.9×10¹²/L，Hb：103g/L。肝功：总蛋白：50.6g/L，白蛋白：31.0g/L。CRP：43.30mg/dl。血沉：38mm/h。血气分析：pH：7.51，PaCO₂：33mmHg，PaO₂：70mmHg。肺CT示双肺透过度明显减低，呈不均匀磨玻璃密度，双肺多叶段多发斑片影（图1）。

图1 双肺透过度明显减低，呈不均匀磨玻璃密度，双肺多叶段多发斑片影

入院诊断：重症肺炎；低氧血症

入院后鉴于患者双肺渗出性病变，血常规提示中性粒细胞分数增高，不除外感染所致重症肺炎，且患者于急诊经亚胺培南西司他丁钠、莫西沙星、地塞米松治疗有效，故继续予患者亚胺培南西司他丁钠、莫西沙星抗感染治疗。反复追问病史：发病前有6个月接触养鸡史。患者有口服“百癣康”（具体成分不详，家属诉为中药制剂）治疗牛皮癣的病史，用药3个月，至来院三日前停药。发病时急诊予亚胺培南西司他丁钠、莫西沙星、地塞米松等对症治疗，患者自觉症状减轻，考虑可能与激素治疗有关，不除外药物性肺损伤的可能性。但患者为女性，且既往史中曾出现银屑病，具有免疫色彩，故亦应积极完善相关免疫学指标，积极除外免疫系统疾病或系统性疾病的肺部表现。此外，患者就诊时为秋冬交替季节，为病毒高发季节，故应注意有无重症病毒性肺炎的可能。故入院后予患者完善如下检查，复查血气分析：pH：7.464，PaO₂：50.5mmHg，PaCO₂：38.3mmHg；血常规：WBC：6.7×10⁹/L，NE%：89.41%，RBC：2.6×10¹²/L，HGB：98G/L。淋巴细胞亚群：：6.36。总蛋白：59.8g/L，白蛋白：25.7g/L，ALT：20U/L，肾功能正常，血清离子正常。肌钙蛋白正常。降钙素原正常。血细菌培养未见细菌生长。ANCA阴性。ANA弱阳性，滴度为1∶100，ANCA（-）。CRP：14mg/L，RF、免疫球蛋白均正常。病毒抗体系列均为阴性，CMV及EBV抗体均为阴性。肺炎支原体、衣原体及军团菌抗体均为阴性。

完善检查过程中因患者发热症状未见缓解，且呼吸困难加重，血氧下降，于2011年10月29日急诊复查肺CT发现双肺磨玻璃影较前吸收，但是左肺上叶病变较前加重（图2）。予患者甲强龙40mg日一次静点，2日后患者症状未见明显好转，仍存在明显呼吸困难，予甲强龙500mg冲击疗法，连3天冲击，病情明显好转，呼吸困难明显缓解，仍有咳嗽无痰，现面罩吸氧5L/min，监护示血氧93%。

图2 双肺透过度有所改善，斑片影增加

查体：结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇和四肢末梢不发绀，咽部无充血。双肺听诊呼吸音清，右肺下叶背部仍可闻及帛裂音。故将甲强龙减量为160mg日两次静点，2日后患者无发热，呼吸困难明显缓解。仍时有剧烈干咳，与体位相关，仰卧位较重，坐位可缓解。现面罩吸氧4L/min，监护示血氧93%，将甲强龙减量为80mg日两次。11月8日肺CT复查：双肺病变较前吸收（图3）。故将甲强龙减量为40mg日两次，2日后将激素调整为美卓乐20mg日一次口服，联合N-乙酰半胱氨酸600mg Bid口服、钙尔奇D片及法莫替丁片口服。出院随访。

图3 双肺病变较前吸收

出院诊断：药物性肺损伤