肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病。PTE是肺栓塞最常见类型，占肺栓塞的绝大部分，除此以外肺栓塞还包括脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。过去我国医学界曾将PTE视为“少见病”，但这种观念近年已发生彻底改变，诊断病例数明显增加。但目前我国尚无准确的流行病学资料，由于其发病过程较为隐匿，症状缺乏特异性，诊断需要特殊的检查技术，使PTE的检出率偏低，临床上存在严重的漏诊和误诊现象，对此应当给予充分关注。

患者，女，48岁。2009年3月3日，以“气短3个月，加重5天”为主诉入院。

3个月前，患者自认为“着凉”后开始出现气短、胸闷，伴有活动后心悸，头晕、下肢乏力，休息后可好转，偶有咳嗽时胸痛。无发热，无咯血，无晕厥。于当地医院以“心脏病”为诊断，给予营养心肌治疗，无好转。5天来气短加重，伴有呼吸困难，为系统治疗来诊。于急诊行ECG检查发现：V₁～V₄呈QS波，行冠状动脉CT检查，诊断为“肺栓塞”，收入院。病来无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无抽搐，无意识障碍。二便正常，饮食睡眠可。既往史：20年前因农药中度，血液置换治疗，输血800ml，无不良反应。否认糖尿病、高血压病史。否认长期口服避孕药史。否认近期手术史、骨折史。但患者平素每天打麻将，坐位不活动约4小时。

入院查体：T 36.5℃，P 88次/分，R 25次/分，BP 114/88mmHg，SaO₂ 98%（鼻导管吸氧2L/分），神清语明，呼吸略急促，口唇和四肢末梢无发绀。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第V肋间，双肺呼吸音清，无啰音，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音和额外心音。全腹平，柔软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。下肢髌骨下缘10cm处周径，右侧为31.5cm，左侧32cm。

入院时辅助检查：冠脉CTA：双侧肺动脉栓塞（图1）；心脏彩超：右心系统增大，右室内径25mm，右房58×55mm，室间隔略偏向左室，三尖瓣反流，间接测肺动脉压力76mmHg，射血分数53%；双下肢彩超：左下肢腘静脉局部血栓形成。右下肢深静脉未见异常；心电图：窦性心律，心率117次/分，SⅠQⅢTⅢ改变，V1～V4T波倒置，V5R/S＜1（图2）；动脉血气分析：pH：7.471，PO₂：90.2mmHg，PCO₂：32.6mmHg；D-二聚体：189U/L；肌钙蛋白：0.02μg/L；血常规：WBC 7.3×10⁹/L，NE% 67.8%，淋巴细胞百分比24%，HB 133g/L，PLT 179×10⁹/L。

图1 左侧为2009年3月3日冠脉CT，显示双侧肺动脉主干及左、右下肺动脉内均可见造影剂的充盈缺损；右侧为2009年9月16日复查影像，未见肺动脉及其分支栓塞征象

图2 心电图呈S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ改变，V₁～4_T波倒置，V5R/_S＜1

入院诊断：肺血栓栓塞症，左下肢深静脉血栓形成

治疗经过及疾病变化：入院后给予心电血压血氧监护，吸氧，绝对卧床，低分子肝素0.1U/kg抗凝治疗。入院第三天给予rt-PA溶栓治疗，继之低分子肝素加口服华法林至INR 2～3之间，稳定两天，停用低分子肝素，维持3个月，同时改变生活习惯。6个月后复查肺增强CT（图1），栓子完全消失。