肺血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism，PTE）是呼吸内科的急危重症，以往曾认为肺栓塞发病率不高，但随着诊疗技术的提高，近年的流行病学调查显示PTE的发病率为5‰。为进一步规范和推广急性肺血栓栓塞症的诊治，在循证医学的基础上2008年欧洲心脏病学会推出了第一版《急性肺血栓栓塞症的诊治指南》。与以往观点不同，目前认为肺动脉内血栓量的多少与病情严重程度不一定平行，而应依据早期死亡风险对急性肺血栓栓塞进行危险分层，由高危、中危及低危替代以往的大面积、次大面积及非大面积分类。而危险分层的主要指标为临床表现（休克或低血压）、右心功能不全及心肌损伤。

女患，70岁，2010年2月16日因“步态不稳9个月，加重伴言语障碍半个月”入我院神经内科。

患者9个月前曾因头痛头晕，视物双影，步态不稳，于当地医院诊断为“脑梗死”，并按脑梗死治疗，后头晕头痛及视物双影症状有所缓解，但步态不稳症状较前无改善。近半个月，患者上述遗留症状逐渐加重，并出现言语障碍，视物模糊，情绪烦躁，注意力下降，反应迟钝。

患者病来无发热咳嗽，无胸闷胸痛，无视物旋转及耳鸣、无饮水呛咳及吞咽困难，无肢体麻木及瘫痪。无双下肢肿胀，无气短。饮食差，近一个月睡眠，精神状态差，大小便正常。

既往史：发现血压增高9个月，最高达160/100mmHg，未系统降压治疗。否认糖尿病，心脏病病史，否认肝炎结核等传染病史；否认外伤手术输血史。过敏史：青霉素批号过敏。个人史：无烟酒嗜好。家族史：否认家族性遗传病史。

入院查体：BP：140/85mmHg，P：72次/min，T：36.2℃，R：16次/min。双肺呼吸音清，心音有力，律齐，双下肢无水肿。神经系统查体：神清，言语低微，记忆力，计算力正常，反应稍迟钝。步态欠稳，双瞳孔等大等圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，眼球各方向运动充分，无眼震，无复视。查体：颅神经未见异常。四肢肌力5-级，肌张力正常。全身深浅感觉及共济运动未及明显异常。BCR（L++，R++），PSR（L-，R-），掌颏反射（L+，R+），Babinski征（L-，R-），颈强（-）。

辅助检查：头CT（2010-02-16）：颅内多发腔梗，脑白质疏松，脑萎缩，右侧上颌窦炎。肺CT（图1）：右肺中叶，左肺舌段少许纤维性病变。心脏彩超+左心功能（图2）：室间隔上段增厚，主动脉瓣退行性病变并轻度反流，左室舒张功能低，静息状态下左室整体收缩功能正常。心电图（图3）：窦性心律，心率73次/min，大致正常心电图。心肌酶谱，肌钙蛋白正常。

图1 入院肺CT：右肺中叶少许索条影

图2 室间隔上段增厚，主动脉瓣退行性病变并轻度反流，左室舒张功能低，静息状态下左室整体收缩功能正常

图3 2月16日入院时心电图：正常心电图

入院诊断：脑梗死，高血压病2级（极高危）

患者入院后于神经内科改善循环、营养神经、抗血小板聚集等治疗。

病情变化：

2月19日患者于上厕所途中出现一过性晕倒，发作时面色苍白，伴大汗，四肢无力，查体：神清，BP 100/60mmHg，HR 95bpm，问话可正确对答，口唇轻度发绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音清，心音纯正，律齐，双下肢无水肿，急行心电图检查（图4）、心肌酶谱、肌钙蛋白、血气分析，D-二聚体、血糖检查，结果回报：心肌酶谱无明显异常，肌钙蛋白0.08μg/L，D-二聚体1252μg/L，FDP 68.5mg/L。血气分析：pH：7.451，PCO₂：27.3mmHg，PO₂：67.9mmHg，急请呼吸内科会诊，因患者晕厥、低氧血症、D-二聚体明显增高，具备肺栓塞可能，且无活动性出血，故立即予患者低分子肝素0.4ml皮下注射，心电监护，并急行肺增强CT检查（图5），显示双侧肺动脉主干造影剂充盈缺损，提示有大的血栓栓子；双下肢深静脉超声（图6）：左小腿肌间静脉及小隐静脉扩张伴血栓形成，右腘静脉及肌间静脉血栓形成。肝功：总蛋白55.8g/L，白蛋白28.9g/L，前白蛋白0.14g/L，谷丙转氨酶：368.9U/L，谷草转氨酶174.6U/L，γ-谷氨酰胺转肽酶71.8U/L，胆碱酯酶2932U/L。心肌酶谱：乳酸脱氢酶394.4U/L，羟丁酸脱氢酶299U/L，脑钠肽766pg/ml。

图4 2月19日一过性晕倒后急行心电图：SⅠQⅢTⅢ

图5 肺增强CT双肺动脉主干造影剂充盈缺损，提示有血栓栓子

图6 双下肢深静脉超声：左小腿肌间静脉及小隐静脉扩张伴血栓形成，右腘静脉及肌间静脉血栓形成

2月20日患者出现头晕，时有恶心，呕吐，呼吸窘迫，精神萎靡，倦怠乏力，查体：鼻导管吸氧2L/min，心电监护示：SpO₂：91%，HR 96次/min，BP 110/68mmHg，呼吸急促，三尖瓣听诊区可闻及吹风样杂音，可闻及乐音样杂音，双下肢无水肿。

复查血气分析，脑钠肽，结果回报：血气分析：pH：7.447，PCO₂：31.3mmHg，PO₂：61.29mmHg，脑钠肽：1420pg/ml。

因患者心脏听诊闻及乐音样杂音，故急行心脏超声（图7），结果回报：三尖瓣前叶部分腱索断裂，三尖瓣前叶脱垂，三尖瓣反流（重度），三尖瓣前叶赘生物待除外，肺动脉高压（中度），心包积液（少量），左室舒张功能减低，左室容量减小，射血分数正常。

图7 三尖瓣前叶部分腱索断裂，三尖瓣前叶脱垂，多普勒探及三尖瓣重度反流

复查心电图（图8）显示肢导低电压，V₁～V₄导联QS波，T波倒置，V₅R/V₅S＜1，提示明显的右室负荷增加和心肌缺血。

图8 2月21日头晕加重时心电图：肢导低电压，V1～V4导联QS波，T波倒置，V5R/V5S＜1

最终诊断：急性血栓性肺栓塞，右室功能不全，三尖瓣腱索断裂，三尖瓣前叶脱垂，三尖瓣反流（重度），肺动脉高压，双下肢深静脉血栓形成。

治疗方案：行肺动脉血栓取栓术及三尖瓣修补术，术后低分子肝素抗凝治疗，逐步过渡到华法林抗凝治疗。