据世界卫生组织报道，目前全球有近1/3的人已感染结核杆菌，也就是20亿人口感染了结核菌。全球有活动性肺结核患者约2000万，每年新发结核患者约800～1000万，每年约有300万人死于结核病。结核病已成为全世界成人因传染病而死亡的主要疾病之一。我国是全球22个结核病高负担国家之一，活动性肺结核患者数居世界第二位。结核病是结核杆菌侵入人体后，在人体组织细胞内生长繁殖，破坏所侵入的组织细胞而使人患病的。除了毛发、牙齿和指甲外，人体任何组织器官都可以受到结核杆菌的侵犯而发病。结核菌侵犯肺脏称为肺结核，侵犯其他器官，如骨骼、关节、淋巴结、肠道等，称为肺外结核。由于结核病主要是经呼吸道传播，所以肺结核是最常见的结核病，占临床上结核病的80%。其次为骨结核、泌尿系结核、淋巴结核、生殖系统结核和脑膜结核等。本病例为临床表现不典型的结核病。

患者，女，53岁，以“咽痛、间断鼻出血20天，腹胀伴阴道流血十余天”为主诉入院。

患者20天前因“感冒”出现咽痛症状，发热一次，体温37.8摄氏度，静点“头孢”4天（具体名称、剂量不详），咽痛未见好转，同时出现鼻出血症状，就诊当地县医院治疗4天，咽痛好转、鼻腔未再次出血后出院（治疗药物不详）。10天前患者出现进行性腹胀，同时出现阴道流血症状，无恶心呕吐，于当地市中心医院输血浆、白蛋白等治疗，腹胀缓解不明显来我院。病来无咳嗽，咳痰，坐起时有呼吸困难，平躺时无喘息，无头晕头痛，无恶心呕吐，二便正常，饮食差。既往史：健康。

入院查体T：37℃，BP：120/70mmHg，P：104次/分，R：18次/分，全身皮肤未见黄染及出血点，未触及浅表淋巴结，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹部膨隆，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢指压痕阳性。

入院初期辅助检查：血常规：WBC：5.26×10⁹/L，NE%：78%，RBC：2.8×10¹²/L，HB：81g/L，PLT：35×10⁹/L；肺CT：双肺多发磨玻璃样斑片影，双侧胸腔包裹积液、叶间积液，心包少量积液，腹腔大量积液，纵隔淋巴结肿大（图1）。

图1 双肺多发磨玻璃样斑片影，双侧胸腔包裹积液、叶间积液，心包少量积液，腹腔大量积液，纵隔淋巴结肿大

入院诊断：多浆膜腔积液原因待查，血小板减少原因待查

入院后完善胸腹水性质检查（表1），外观均为淡黄色透明，细胞以红细胞为主，依据Light标准判断，均为渗出液，肿瘤标记物、瘤细胞、结核菌均为阴性。

表1 患者浆膜腔积液检查结果

骨穿及骨髓活检提示（图2）：重度增生减低骨髓象，红系和巨核系为主，不除外MDS伴纤维组织增生，融合基因检测阴性。免疫学指标：ANA 1∶100阳性，抗-SSA +/-，血小板相关抗体IgA、IgG、IgM明显升高。双眼泪腺分泌实验提示双眼泪腺分泌减低。肝胆脾胰、心脏、盆腔超声检查未见结构异常。患者在检查期间出现血小板及血红蛋白的持续减低，入院第11天达到HB 58g/L，PLT 21×10⁹/L，并有尿少及肾功能异常，24小时尿量200ml，血肌酐：135μmol/L，伴有低钾血症K⁺ 2.3mmol/L。当天给予甲泼尼龙120mg联合丙种球蛋白20g/d，同时给予异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺联合抗结核治疗。治疗第5天时患者尿量恢复，肾功能正常，血钾升高。期间测ESR正常，结核抗体阴性。但在治疗第7天，患者出现神志淡漠、间断问话不答或答非所问。查体：无颈强。完善腰穿，脑脊液检查，患者脑脊液呈金黄色透明，潘氏试验++，蛋白42.01g/L，氯化物99.5mmol/L，糖7.61mmol/L，细胞数260×10⁶/L，WBC 10×10⁶/L，RBC 250×10⁶/L，压力17cm H₂O。头部增强MR除外颅内其他病变。

图2 骨髓增生重度减低

临床诊断：结核性脑膜炎，肠结核？

患者转结核病院进行系统抗结核治疗，好转后出院。