结核病是一个全身性疾病，可侵犯全身各脏器，肺结核是其最主要类型。结核病临床表现复杂多样，有些病例早期诊断十分困难，其基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。干酪样坏死是结核病所特有的病理变化，在诊断结核病方面有很高的特异性。

患者男性，48岁，农民。2010年5月20日因“活动后气短4个月，咳嗽咳痰2个月”入院。

患者入院前4个月着凉后出现胸痛，以左侧为著，与咳嗽、呼吸相关，伴有活动后气短。曾自行口服去痛片及泼尼松（总量约15～16片）治疗，诉胸痛逐渐缓解。2个月前出现咳嗽，咳少量白痰，行肺CT检查发现肺内高密度影，反复静点青霉素、头孢哌酮/舒巴坦等抗菌药物治疗肺内影像无好转而就诊。病来患者无发热，无胸闷心悸，无关节肌肉疼痛，偶有盗汗，体重减轻5kg。

既往史：12年前曾有胸痛，当地医院考虑为胸膜炎（性质不详）。否认高血压、糖尿病及冠心病病史；否认肝炎、结核病史。吸烟史40年。

入院时查体：T 36.8℃，P 64次/分，BP 110/70mmHg，R 20次/分，神清语明，步入病房，查体合作，皮肤未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，颈静脉无充盈，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音纯正，节律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，四肢关节无红肿，双下肢无水肿。

入院后辅助检查：血常规WBC 9.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.9%，淋巴细胞百分比26.3%，RBC 4.2×10¹²/L，HB 136g/L，PLT 294×10⁹/L。血气分析：pH 7.345，PaO₂ 89.8mmHg，PaCO₂ 39.7mmHg，K⁺ 3.73mmol/L。肺炎支原体抗体：阴性，痰细菌培养（3次）：阴性，痰结核菌培养（噬菌体法）：阴性，血清结核抗体检测：阴性，空腹血糖：8.48mmol/L，餐后血糖（120分钟）：13.76mmol/L，尿常规：葡萄糖（±），糖化血红蛋白：6.2%；血肺癌系列检查：正常，PPD试验弱阳性；肺泡灌洗液（BALF）检测；结核菌涂片：阴性：结核菌培养（噬菌体法）：阴性，中性粒细胞5.0%，淋巴细胞3.0%，巨噬细胞92.0%。

胸部后前位X线检查（图1）显示：右肺中野外带可见实变影，左肺中下野可见大片状密度增高影。肺CT（图2）显示：双肺可见实变病灶，内未见支气管充气征，无空洞形成。病变宽基底与邻近胸膜相连，呈纵向走行的连续条形病灶，右侧自升主动脉顶端水平至气管隆突水平，左侧自气管隆突水平直至左膈肌水平。纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结，未见胸腔积液及胸膜增厚。

图1 白色箭头所指为双侧肺内病变，其中左侧病变范围自气管隆突水平直至左侧膈肌水平

图2 左肺实变影，与左下支气管相连，未见支气管狭窄，病灶内未见支气管充气征。右肺病灶，宽基底与胸膜相连。病变内可见低密度灶和小透光区。增强扫描，未见病灶明显强化

5月31日行CT引导下经皮穿刺肺活检。6月4日病理结果回报：镜下见干酪样坏死组织，周边见增生之类上皮细胞、多核巨细胞，见炎细胞浸润。病理诊断：（肺）肉芽肿样病变，考虑为结核。

临床诊断：继发性肺结核，2型糖尿病。

诊治经过：因患者无发热、无咳嗽及黄痰、血常规正常，且院外反复应用抗生素治疗无效，入院后未予抗感染治疗，仅针对2型糖尿病给予格华止0.5g，tid口服，控制血糖。完善相关检查，以协助肺部病变的诊断。当病理结果回报后，转当地结核病院抗结核治疗。三个月后复诊，肺内病灶较前有所吸收（图3）。

图3 抗结核治疗后三个月，病变有所吸收（左侧为治疗前，右侧为治疗后）