肺结核作为一种严重危害人民健康的呼吸道传染病，近年的发病率有增多的趋势。然而，对于肺结核的检测手段和诊断水平，并未随之有明显的提高。这一问题的主要的原因，除了在于肺结核患者的临床症状、体征无特异性，甚至无症状以外，还在于缺乏敏感和特异的实验室检测方法，特别是肺部影像学的表现形态各异，五花八门，几乎囊括各类影像学特征。这些问题都为肺结核的诊断增加了相当的难度，使相应患者或被漏诊或被误诊，从而带来一些不良的治疗后果或损伤性治疗。以下介绍一例以肺门肿物手术切除，术后病理证实为肺结核的病例。

男患，25岁，2009年3月12日以“咳嗽咳痰四十余天，间断发热三十余天”为主诉入院。

患者四十余天前无明显诱因出现咳嗽咳痰，咳黄色黏痰，无发热，无胸闷气短，自服“三黄片”、“阿奇霉素”及“中药”（具体成分不详）等治疗，咳嗽咳痰较前有所好转；三十余天前患者出现发热（具体体温不详），偶有咳嗽，无痰，发热以午后为主，于当地医院就诊，门诊于“阿奇霉素”静点治疗，当天晚间患者出现不能排尿症状，于当地医院行留置导尿治疗，治疗方案改为头孢静点（具体药物名称及剂量不详）。1天后出现腰部以下身体麻木，双腿不能行走，遂于当地医院住院治疗。住院期间发现肺部“阴影”，继续应用“头孢”（具体药物名称不详）抗感染，“肌氨肽苷”营养神经治疗。因不能排尿，行留置导尿2次。先后予“头孢”、“青霉素”抗感染治疗，体温平稳后出院。出院后复查肺CT，肺部阴影仍无明显改善，遂以“肺炎”为诊断收入我院。患者病来无头晕、头痛，无胸闷气短，无心悸，无腹痛、腹胀，无恶心呕吐，无抽搐。腰部以上多汗，腰部以下无汗，麻木，走路跛行，饮食、睡眠可，体重未见明显减轻。自外院出院以来无发热，偶有咳嗽，无明显咳痰，二便正常。

既往史：10年前于北京协和医院行神经活检诊断为“遗传性运动感觉神经病”；否认肝炎、结核等遗传病病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病病史。否认输血史，否认重大手术史。否认药物及食物过敏史。

入院查体：T：37.2℃，P：76次/分，BP：120/80mmHg，R：18次/分。神清语明，步入病房，步态跛行，查体合作，营养中等，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，周身皮肤及巩膜无黄染及出血点，颈软、对称，双侧甲状腺未触及肿大，浅表淋巴结未触及肿大，双肺叩诊清音，听诊未闻及明显干湿啰音，心音纯，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腰部以上多汗，腰部以下无汗，全腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿，双下肢皮温凉，左足畸形。

辅助检查：血常规：白细胞：13.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比：75.0%，淋巴细胞百分比：17.90%，血红蛋白：153g/L；血小板：363×10⁹/L；尿常规：正常；CRP：23mg/L，肺炎支原体抗体：1∶80；肺炎衣原体抗体-IgM：阳性；肺CT（图1）：右肺门旁见肿块影，边缘毛糙，包绕右肺上叶和右中叶支气管，支气管腔未见明显狭窄，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结，增强后见肺门块影明显强化。

图1 右肺门旁见肿块影，边缘毛糙，包绕右肺上叶和右中叶支气管，增强后见肺门块影明显强化

初步诊断：1.肺炎；2.肺内占位性质待查；3.遗传性运动感觉神经病

诊治经过：患者入院后针对肺炎衣原体阳性检查结果，予左氧氟沙星抗感染治疗。进一步完善肺部结核、肿瘤等相关检查。72小时结核菌素（PPD）试验结果：阴性。进一步实验室检查结果：军团菌抗体：阴性；结核菌涂片（3次）：未找到抗酸抗菌；肝功能：总蛋白：78.6g/L，白蛋白：41.8g/L，谷丙转氨酶：30.5U/L，谷草转氨酶：19.8U/L，肌酐：68.3μmol/L，血糖（空腹）：4.69mmol/L，肌酸激酶：226.5U/L，肌酸激酶同工酶：26U/L；ESR：16mm/h，结核抗体：阴性；血癌胚抗原：1.41ng/ml，甲胎蛋白：1.45IU/ml，总前列腺特异性抗原：0.799ng/ml，神经原特异烯醇酶：17.21ng/ml。纤维支气管镜检查；各级支气管管腔通畅，未见脓性分泌物，黏膜未见充血、水肿；支气管肺泡灌洗液病原学和脱落细胞学检查，结果为阴性。由于患者病程已经近2个月，外院和我院系统抗感染治疗，肺内病变无明显变化，且患者入院后未再发热，轻咳，咳少量白痰，血常规恢复正常，无明显感染征象，遂请胸外科和放射线科会诊。会诊意见倾向于肺部恶性肿瘤可能性大，转胸外科手术治疗。术后病理为肺结核，纵隔淋巴结结核（图2）。

图2 结核肉芽肿性病变

确定诊断：肺结核