结核病是当前世界上成年人传染病中的主要杀手，是威胁人类健康的重要疾病之一。随着人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染和艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）的世界性流行和耐药结核病，结核病的控制将受到更严重的威胁。我国及东南亚国家统计资料表明，HIV/AIDS患者中结核分枝杆菌感染和肺炎链球菌肺炎占呼吸道感染重要地位，重视HIV/AIDS相关呼吸道感染是延长患者生命的重要手段之一。

男性，30岁，以“发热1个月，咳嗽2天”为主诉于2011年2月9日入院。

患者1个月前无明显诱因出现发热，伴咽痛，最高体温39.0摄氏度，无咳嗽咳痰，无畏寒寒战，无明确时间规律性，无关节疼痛，无皮疹及皮肤破损，无尿频尿急尿痛及腹痛腹泻，就诊于多家医院，行胸片检查未见异常，血常规有白细胞增高，应用阿奇霉素、头孢类抗生素、青霉素、帕珠沙星等抗感染治疗并口服泼尼松片5片日2次10天无效，2天前患者出现咳嗽，咳白色黏痰，无咯血，咳痰无异味，无呼吸困难。病来患者无胸闷气短，饮食睡眠可，二便正常。体重近一个月减轻5kg。既往史：一年前曾患面神经炎，于当地医院针灸治疗后已治愈。否认高血压，糖尿病，冠心病病史，否认肝炎，结核病史。

入院查体：T：37.7℃，P：104次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg。神清语明，步入病室，查体合作。结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇和四肢末梢不发绀，咽部充血，舌面及颊黏膜可见白色乳块样物，擦拭不去。颈软，气管居中，呼吸平稳，浅表淋巴结未及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心音纯，心率104bpm，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音和额外心音。腹平坦，柔软，肠鸣音3次/分，左上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

入院时辅助检查：血常规：WBC：12.7×10⁹/L，NE%：86.5%，RBC：3.7×10¹²/L，HB：118g/L，PLT：399×10⁹/L。血管紧张素转化酶：19U/L。肺CT（图1）：纵隔多组淋巴结明显肿大、融合伴大面积坏死，双肺多发细小结节病变，尤以左肺为主，右侧胸腔少量积液。

图1 纵隔多组淋巴结明显肿大、融合伴大面积坏死，双肺多发细小结节病变，尤以左肺为主

入院诊断：肺内感染；纵隔淋巴结肿大原因待查；口腔念珠菌感染

入院后给予患者广谱青霉素抗感染治疗，并同时完善入院常规检查。辅助检查回报：HIV待确证，TPPA及RPR均阳性，乙肝表面抗原阳性，结核抗体：弱阳性。C-反应蛋白：190.00mg/L。血常规：白细胞：20.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比：97.8%，淋巴细胞百分比1.6%，红细胞：3.4×10¹²/L，血红蛋白：112G/L，血小板214×10⁹/L。肺炎支原体抗体：1∶80；谷丙转氨酶：87U/L；谷草转氨酶：41U/L；尿素：11.45mmol/L；肌酐：95μmol/L；经广谱青霉素治疗3天体温无下降，患者基础状态恶化出现食欲下降，精神萎靡等表现，调整治疗方案为美罗培南0.5g q8h静点联合左氧氟沙星0.5日一次静点治疗，48小时PPD试验阴性，72小时PPD试验也为阴性。入院第4天痰结核菌涂片及培养均为阳性，HIV确证试验为阳性。复查肺CT发现：右上纵隔和隆突下坏死淋巴结破溃，与右主支气管交通，形成气囊腔，纵隔气肿。肺内弥漫性分布形态、密度、大小不等的结节，部分结节周围见模糊斑片影（图2），支持纵隔淋巴结结核破溃、经支气管结核肺内播散，转入专科医院继续治疗，随访患者经4联正规抗结核治疗3周后，体温降至正常。

图2 右上纵膈和隆突下坏死淋巴结破溃，与右主支气管交通，形成气囊腔，纵隔气肿。肺内弥漫性分布形态、密度、大小不等的结节，部分结节周围见模糊斑片影

确定诊断：纵隔淋巴结结核；肺内播散性结核；AIDS；慢性乙肝；梅毒；口腔念珠菌感染