粟粒型肺结核是结核分枝杆菌经由血行播散所致。多见于原发感染后机体保护性免疫机制尚未充分形成的患者，如婴幼儿或青少年。成年人在免疫功能减弱情况下，如长期应用免疫抑制剂（如肾上腺皮质激素、抗癌药物等），合并慢性疾病或老年人等，在继发性结核基础上发生结核分枝杆菌血行播散，也可出现粟粒型肺结核，又称血行播散型肺结核。

患者，女，29岁，以“停经三个半月余，体外受精-胚胎移植术（IVF-ET）后83天，发热3天”为主诉入住我院产科病房。

患者83天前行胚胎移植术，术后14天化验血HCG提示妊娠状态，移植后28天行B超检查可见两个胎囊、两个胎心。移植后口服达芙通（地屈孕酮）及保胎无忧片至今，肌内注射黄体酮1个月，后阴道用黄体酮栓剂。孕2个月出现少量阴道流血，色暗红，量少，未予特殊处置。孕四十余天出现恶心呕吐，程度重，间断口服VB6，症状持续至今。1个月前检查发现阴道分泌物解脲支原体阳性，口服罗红霉素1周后复查仍为阳性，目前继续口服罗红霉素治疗中。患者近3天无明显诱因出现发热，体温最高达38.4℃，无明显寒战，无咳嗽咳痰，无皮疹，无头迷头痛，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛。饮食睡眠可，二便正常。

既往史：6年前体检发现既往曾患肺结核，具体发病时间不详。5年前诊断双侧输卵管阻塞。

入院时查体：T：36.9℃，P：90次/分，BP：117/79mmHg，R：18次/分。神清语明，无贫血貌。心肺听诊未闻及异常，腹膨隆，软，无压痛，双下肢无水肿，四肢活动良好。产科检查：呈纵产式腹型，宫底脐耻之间，腹围84cm。消毒内诊：外阴发育正常，无水肿，阴道畅，宫颈质中，质韧，未消未开，宫颈短，胯耻征阴性。窥器见：宫颈光滑，分泌物多。

辅助检查：血常规：WBC 5.57×10⁹/L，NE% 80.4%，HB 104g/L，PLT 159×10⁹/L；CRP：18.2mg/L；解脲支原体DNA：阳性；肺炎支原体抗体：1∶80；尿常规未见异常；超声：中期妊娠，双胎。

入院诊断：1.孕0产0妊娠16周+4，双胎；2.珍贵儿（IVF-ET术后）；3.发热原因待查，解脲支原体感染？

诊治经过及疾病变化：入院初期按解脲支原体感染治疗，继续给予红霉素0.9g，日一次，静脉点滴治疗，同时完善如病毒抗体、血沉、结核抗体、抗核抗体系列及风湿三项检查。检查结果血沉20mm/h，结核抗体阴性，EB病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒抗体均阴性，抗核抗体系列也没有临床提示。治疗5天，未见体温有下降趋势。将治疗方案调整为阿奇霉素0.5g，日一次，静脉点滴，联合头孢哌酮/舒巴坦钠1.5g，每8小时一次，静脉点滴。应用4天，患者体温仍没有下降趋势，并出现了咳嗽、呼吸急促、呼吸困难症状，查体右肺肩胛下可闻及中小水泡音。期间实验室检查，血常规WBC 5.8×10⁹/L，NE% 78%，HB 99g/L，PLT 192×10⁹/L；CRP：32.4mg/L；动脉血气分析：pH 7.43，PCO₂ 32mmHg，PO₂ 59.3mmHg。治疗方案中增加氧疗。在与患者及其家属沟通后，采取适当保护措施情况下，在入院后第9天进行肺CT检查，提示：双肺弥漫性分布粟粒样结节影、小结节影、斑片影及实变影，双肺上叶透过度不均匀减低，左肺上叶可见钙化病灶（图1）。将患者转入呼吸科继续治疗。

图1 双肺弥漫性分布粟粒样结节影、小结节影、斑片影及实变影，双肺上叶透过度不均匀减低，左肺上叶可见钙化病灶

入住呼吸科后诊断：粟粒型肺结核，Ⅰ型呼吸衰竭。建议抗结核治疗。患者及家属坚持继续抗感染治疗，继续阿奇霉素0.5g，日一次，静脉点滴，联合厄他培南1.0g，日一次，静脉点滴。复查支原体抗体1∶160；CRP：64mg/L；ESR：60mm/h；血常规：WBC：3.5×10⁹/L，NE%：75.7%，HB：105g/L，PLT：244×10⁹/L。治疗3天，无效，咳嗽、气短症状加重，体温升至40度，查体肺部水泡音增多。与患方商讨后，将患者转至专科医院继续治疗。后期随访，患者入专科医院后抗结核治疗第2周体温下降，第3周流产，1个月后临床症状基本消失出院，继续口服抗结核治疗。