单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染常发生在上呼吸道，下呼吸道少见。单纯疱疹病毒性肺炎多见于免疫受损的患者，且多来源于上下呼吸道病毒的直接播散和其他脏器的血源性播散。在非细菌性肺炎中，HSV肺炎约占5%，但由于在临床尚未引起足够重视，因为临床检出率不高，且由于该病毒可正常定植于皮肤表面，因而单纯疱疹病毒感染及单纯疱疹病毒血症的实际发生率可能明显高于目前报道，应日渐引起人们的重视及认知。

男患，25岁，2011年11月28日14点无明显诱因出现排尿困难，排尿点滴，无腰痛，伴有下腹部胀痛，19点患者发展为尿潴留，就诊于当地医院，留置导尿失败，给予患者尿道探子扩张尿道，扩张后，患者自诉排出全程肉眼血尿，下腹胀痛仍无好转，遂就诊于我院急诊，行泌尿系彩超提示：尿潴留及膀胱内异常回声团，凝血块？盆腔CT提示：尿道球部混杂低信号，尿道球部损伤（图1）。急诊予患者膀胱穿刺造瘘，以“尿潴留、尿道损伤”收入泌尿外科。入院当日胸DR显示大致正常（图2）。自入院第二日始患者出现发热，体温高峰呈渐进性增高趋势，最高体温达39.8℃（12月5日），伴有渐进性呼吸困难，与体位无明显关系，无咯血，无胸痛，无双下肢肿胀，行肺CT平扫提示双肺弥漫性分布磨玻璃密度病变，血气分析提示I型呼吸衰竭，于12月6日转入我科MICU进一步治疗。患者病来无口干眼干，无皮疹、关节肿痛、口腔溃疡、外阴溃疡、光敏、脱发等。患者病来神志清楚，体重未下降，睡眠饮食可，大便无异常。既往史、婚育史无特殊。个人史：无吸烟史，无宠物饲养史。

图1 盆腔CT平扫：尿道球部混杂低密度影（如箭头所示），尿道球部损伤

图2 入院时胸DR：大致正常

入院查体：T：38.2℃，P：82次/分，RR：22次/分，BP：121/72mmHg，SpO₂：94%（鼻导管吸氧3L/min），呼吸略促，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，双肺底可闻及少许细小水泡音，心脏检查无特殊；腹平软，无压痛，肝脾未触及肿大，膀胱造瘘中，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：WBC：8.7×10⁹/L，NEU%：86.6%，Lymph%：7.7%，Hb：98g/L，PLT：192×10⁹/L；血气分析：pH：7.468，PaCO₂：37.3mmHg，PaO₂：56.1mmHg，肺CT平扫：双肺弥漫性分布磨玻璃密度病变，以胸膜下为著，小叶间隔增厚，双侧胸腔少量积液（图3）。

图3 肺CT平扫（12月5日）：肺弥漫性分布磨玻璃密度病变，以胸膜下为著，小叶间隔增厚

初步诊断：重症肺炎，间质性肺疾病（DPLD）？Ⅰ型呼吸衰竭

诊治经过：转入MICU后结合患者急性起病，进行性加重，发热，气短，双肺弥漫性病变，且曾经有膀胱造瘘有创操作及不明原因膀胱潴留病史，故不除外重症肺炎及结缔组织病肺部受累的可能性，予患者积极完善感染相关指标及结缔组织病相关指标，同时诊断患者病情急剧进展，血常规结果提示血中性粒细胞分数增高，予患者在明确诊断前积极广谱抗感染治疗，在抗感染方面尤其注意覆盖非典型致病原的可能性，故予患者美洛培南0.5g q6h静点联合左氧氟沙星500mg qd静点治疗，同时予患者连续三次留取外周血细菌培养。积极抗感染治疗72小时患者体温仍未见明显好转，最高体温仍达39.1℃，故予患者复查肺CT平扫，结果显示：双肺磨玻璃阴影进一步增多和增浓（图4）。

图4 肺CT（12月9日）：双肺磨玻璃阴影进一步增多和增浓

同时检查结果回报：①肺炎衣原体抗体-IgM：阴性，肺炎支原体混合抗体：阴性，结核抗体：阴性；②军团菌抗体IgG阴性；③C-反应蛋白：187.00mg/L；④血沉：50mm/h；⑤降钙素原：0.60ng/ml；⑥G-脂多糖：10.54pg/ml；⑦病毒抗体八项：流行性腮腺炎病毒-IgM阴性，麻疹病毒-IgM抗体阴性，柯萨奇病毒B组1～6-IgM阴性（-），艾柯病毒-IgM抗体阴性，呼吸道合胞病毒-IgA抗体阴性，腺病毒-IgA抗体阴性，流感病毒-IgA抗体阴性，副流感病毒-IgA抗体阴性，EB病毒IgM抗体阴性，CMV病毒IgM抗体阴性；HIV抗体阴性，咽拭子甲型H1N1流感病毒：阴性；⑧免疫球蛋白定量测定：免疫球蛋白A 1.48g/L，免疫球蛋白M 1.12g/L，免疫球蛋白G 9.46g/L，补体C3 1.6200g/L，补体C4 0.328g/L；⑨ANCA：抗-粒细胞浆抗体：阴性，抗-蛋白酶3：阴性，抗-髓过氧化物酶：阴性；⑩抗核抗体系列：阴性。

鉴于患者发热及气短症状经抗感染治疗未见明显好转，反复的血细菌培养均为阴性，结缔组织病相关自身抗原结果均无阳性提示，且患者肺部影像学提示双肺病变较前进展，双肺弥漫磨玻璃影伴小叶间隔增厚，不除外病毒感染的可能，但容易呼吸道传播的病毒抗体经筛查均为阴性，免疫妥协宿主的易感病原EB病毒及CMV病毒IgM抗体亦为阴性。但我们注意的是患者的有创操作为经泌尿系进行，故予患者送检单纯疱疹病毒抗体结果回报阳性，故积极予患者更昔洛韦250mg qd抗病毒治疗，丙种球蛋白20g qd连续三天静点及甲强龙40mg qd静点，3日后患者体温恢复正常，气短明显缓解，肺部听诊双肺湿啰音较前明显减少，12月14日复查肺CT双肺影像学较前明显吸收（图5），继续更昔洛韦治疗，总疗程两周，甲强龙40mg qd静点7天，美卓乐片20mg日一次口服7天，出院。出院后患者门诊随访复查肺CT平扫（总病程1个半月后），双肺病变基本消散（图6），行肺通气功能+弥散试验均为正常。

临床诊断：重症病毒性肺炎（单纯疱疹病毒可能性大），呼吸衰竭

图5 肺CT平扫（12月14日）：针对病毒性肺炎治疗后，肺部阴影短时间内有所消散

图6 肺CT平扫（1月11日）：一个月后复查肺部影像，阴影基本消散