疾病概述

人巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）属疱疹科、DNA病毒。与其他疱疹病毒类似，急性感染后病毒可长期潜伏于体内。在免疫功能低下和婴儿中可引起严重的肺部感染而导致死亡。随着骨髓和器官移植的开展和艾滋病患者的不断增多，CMV已经成为该两种情况下最常见的致病菌。机体免疫良好的CMV感染者大多数呈无症状的隐性感染，因而成为骨髓和器官移植者CMV感染的传染源，此外，新近的一项研究显示入住ICU的既往存在CMV-IgG抗体的患者中有高达36%的人群可在无免疫妥协的情况下发生CMV病毒感染。那么，对于CMV病毒感染我们的认识全面吗？

病例介绍

女患，39岁，2011年9月9日因“发热伴气短5天，加重伴咳嗽咳痰2天”入院。

患者来院5天前无明显诱因出现发热，体温具体未测，伴畏寒及寒战，自觉胸闷气短。曾就诊于外院，监测体温最高可达39. 5℃，予以抗感染治疗（具体药名、用法用量未知）未见好转，自觉气短进行性加重。2天前患者自觉症状较前加重，并出现咳嗽咳痰，咳痰为白色，量少，曾有少量痰中带血，故就诊于我院急诊，经肺CT等检查诊断“重症肺炎；I型呼衰”，予以厄他培南及莫西沙星抗感染治疗，丙种球蛋白静点，并予保肝输血等对症支持治疗，因患者气短明显，呼吸衰竭曾予患者无创辅助通气治疗（模式BIPAP）。患者病来自觉乏力，无尿频尿急，无腹痛腹泻。饮食差，二便正常。睡眠可。近期体重无明显变化。

既往史：否认高血压、冠心病及糖尿病病史。否认肝炎结核病史，否认手术、外伤及输血史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

个人史：否认吸烟及嗜酒史。无禽类接触史。家中无类似疾病患者。

家族史：否认家族性遗传病病史。

入院时查体：T：39. 2℃，P：82次/分R：30次/ 分BP：115/70mmHg。神清语明，平车推入病房。热病容，表情自如，查体配合，全身皮肤巩膜未见黄染，双下肢可见散在大小不等水疱，无淋巴结肿大，瞳孔等大等圆，睑结膜苍白，对光反射正常，面色苍白，口唇苍白，咽不赤，双侧扁桃体不大。颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未触及，胸廓对称，胸骨无压痛，呼吸平稳，肋间隙正常，触觉语颤正常，双肺叩诊浊，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间，双肺听诊呼吸音粗，双肺底可闻及细小水泡音。心律可，律齐，心率82次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹平软，肠鸣音4次/分，全腹无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝区和双肾区无叩痛，输尿管压痛点无压痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。神经反射阴性。

辅助检查：

（1）血常规：白细胞6. 8×10⁹/L，中性粒细胞百分比78. 35%，淋巴细胞百分比9. 5%，红细胞3. 7× 10¹²/L，血红蛋白79g/L↓，血小板61×10⁹/L。

（2）肝功能：总蛋白53. 9g/L，白蛋白26g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶139U/L↑，总胆红素13. 6μmol/L，直接胆红素8. 2μmol/L，间接胆红素5. 4μmol/L。

（3）肾功能：尿素3. 56mmol/L，肌酐62μmol/ L。

（4）血清离子钾钠氯：钾3.98mmol/L，钠132mmol/ L，氯105. 9mmol/L。

（5）心肌酶谱：肌酸激酶90U/L，肌酸激酶MB同工酶19U/L。

（6）肌钙蛋白：0. 06ng/ml。

（7）凝血五项：凝血酶原时间14. 9秒，凝血酶原时间活动度60%，凝血酶原标准化比值1. 2，凝血酶原比率1. 2，活化部分凝血活酶时28秒，纤维蛋白原含量3. 9g/L，凝血酶凝结时间15. 2秒，D-dimer 1206μg/L↑。

（8）脑钠肽：444. 9pg/ml。

（9）EBV、CMV-IgM：阳性。支原体抗体（+）1∶160。

（10）皮肤分泌物细菌涂片：革兰阳性球菌。

（11）肺CT示：双肺透过度减低，多发斑片影、网格影，小叶间隔增厚，双侧胸腔积液。（图1-14-1）

（12）肝胆脾彩超：未见明显占位性病变。

（13）心脏彩超示：心包积液（少量），静息状态下左室整体收缩功能正常。

入院诊断：社区获得性肺炎，重症肺炎，病毒感染，支原体感染，贫血及血小板减少原因待查，感染所致可能性大。

入院后予患者储氧面罩吸氧5L/min，心电、血

压、血氧监护。完善入院常规检查，结果回报：

（1）血常规：白细胞8. 2×10⁹/L，中性粒细胞百分比87. 08%，淋巴细胞百分比8. 0%，RBC 3. 9× 10¹²/L，血红蛋白90g/L，血小板69×10⁹/L。平均红细胞体积70fl，平均红细胞浓度320g/L，平均血红蛋白含量22. 8pg/fl，表现为小细胞低色素贫血。

（2）肝功能：总蛋白65. 7g/L，白蛋白29. 1g/ L，谷丙转氨酶41U/L，谷草转氨酶74U/L。

（3）总胆固醇1. 82mmol/L。

（4）肺炎支原体抗体（+）1∶640。

入院检查注意筛查相关致病原及感染相关指

标，予患者完善痰培养，血培养，CRP，降钙素原，病毒抗体系列，行CMV DNA检查，淋巴细胞亚群，内毒素，1-3-β-D-葡聚糖等检查，结果回报：

（1）痰培养及血培养均为阴性。

（2）CRP 102mg/dl。

图1-14-1　双肺透过度减低，多发斑片影、网格影，小叶间隔增厚

（3）病毒抗体系列回报均为阴性。

（4）CMV DNA阳性。

（5）淋巴细胞亚群：淋巴细胞总数700×10⁶/L，淋巴细胞182×10⁶/L，淋巴细胞350× 10⁶/L，/1. 92。

（6）1-3-β-D葡聚糖28. 7pg/ml，内毒素＜10pg/ ml。

（7）血沉61mm/h。

抗感染治疗方面因患者存在肺炎支原体抗体阳性，且存在滴度的动态演变，此外患者亦存在病毒感染的确切证据，故此例患者为肺炎支原体及病毒的混合感染，但其重症肺炎为混合感染或为具体哪一种病原引起尚未确定，故治疗中予患者继续莫西沙星联合更昔洛韦抗感染治疗。因患者存在重症肺炎，呼吸衰竭，目前存在明确病毒感染证据，故予患者丙种球蛋白静点，共5天，每日20g，并继续厄他培南抗感染治疗。

此外患者仍存在贫血，血小板减少及AST，ALT增高的改变，且非巨细胞病毒感染常见于免疫低下宿主，故予患者完善结缔组织疾病及血液系统疾病的相关检查，结果回报：ANA 1∶100，免疫球蛋白IgA轻度下降，尿常规正常，贫血系列血清铁降低，故补充诊断：缺铁性贫血。反复追问患者饮食习惯，患者喜食素，且长期饮食欠佳，既往曾出现体力劳动过程中眼前发黑的表现，故支持既往缺铁性贫血的诊断。予患者多糖铁复合物胶囊补铁治疗。

患者入院后仍间断出现发热，第二日体温高峰可达39℃，至第三日体温高峰可达38. 5℃，此时我们面临的一个严峻问题是治疗72小时仍未热退，但患者气短症状未见恶化。如何评估治疗疗效，是治疗失败？病情恶化？出现并发症？还是治疗时间未到？鉴于我们抗感染治疗已为广谱，覆盖到社区获得的细菌，非典型致病菌及病毒，且患者既往无基础疾病，入院后的系统筛查未发现潜在疾患，故暂无多重耐药菌致病的风险，且患者气短症状未见恶化，故继续原有治疗，至来院第五日患者热退，但仍有咳嗽，咳白痰，心电监护示：HR：85次/分，SpO₂：99%（面罩吸氧），BP：102/64mmHg，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音，周身皮肤水泡均呈干燥结痂，无新发皮疹，复查血气分析各项指标均已正常，血小板恢复正常，肝功能转氨酶亦降至正常。9月16日复查肺CT双肺炎症较前明显吸收（图1-14-2）。故继续莫西沙星联合更昔洛韦治疗，停用厄他培南抗感染治疗，疗程至莫西沙星3周，更昔洛韦2周，更昔洛韦治疗满疗程后患者出院，出院后随访9月30日（入院后第21天）复查肺CT：双肺炎症较前进一步吸收（图1-14-3）。

图1-14-2　双肺透过度明显改善，斑片影、网格影明显减少

图1-14-3　双肺病变进一步好转

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