疾病概述

甲型H1N1流感病毒是一种新型流感病毒，毒株包含有猪流感、禽流感和人流感3种流感病毒的基因片段。人感染甲型H1N1流感病毒后的临床症状早期与流感类似，但病情可迅速进展，重者可以出现呼吸衰竭、多器官损伤，导致死亡。

病例介绍

患者，女，26岁，2011年01月30日，以“剖宫产术后1周，发热6天，呼吸费力伴咳嗽咳痰5天”为主诉入院。7天前行剖宫产术，产下1女，健康，手术过程顺利。术后第二天，出现发热，最初体温为37. 8℃，后逐渐上升至40℃，伴有发冷寒战，周身肌肉关节酸痛。5天前开始出现咳嗽咳痰，咳白色泡沫痰，量少，偶带有粉红色，易咳出，无臭味，自觉呼吸费力，伴有喘息，不能平卧，于当地医院肺CT示左肺炎性渗出性病变，双侧胸腔积液，先后予以静点阿奇霉素、甲硝唑、头孢噻肟钠等抗感染治疗，症状未见好转。2天前患者于我院就诊，静点舒普深，拜复乐等未见明显疗效，患者呼吸费力逐渐加重，收入病房。患者病来有喘憋，乏力，头痛咽痛，无胸痛，无盗汗，无恶心呕吐，无流涕鼻塞，腹泻无腹痛，饮食及睡眠差，小便正常。体重无明显下降。

既往史：妊娠期间定时孕检，未发现高血压，糖尿病，否认冠心病病史，否认肝炎，结核病史。

入院查体：T：40. 5℃P：124次/分R：28次/分

BP：140/80mmHg。精神萎靡，急性病容，面色潮红，结膜无苍白，口唇和四肢末梢略发绀，咽部充血。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿啰音。心音纯，心率124bpm，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音和额外心音。下腹正中可见一长约10cm横行切口，无红肿，挤压后无渗出，无疼痛，腹平坦，柔软，肠鸣音3次/分，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢指压痕阳性至踝部。

入院辅助检查：血常规：WBC：5. 4×10⁹/L，

NE%：84%，RBC：3. 5×10¹²/L，Hb：108g/L；肺炎支原体抗体：1∶160；肝功能：ALB：26. 9g/L；心肌酶谱：CK-MB：52U/L，LDH：1219U/L；尿常规：蛋白：-；动脉血气分析：pH：7. 48，PaO₂：51. 8mmHg，PaCO₂：36. 8mmHg 双肺渗出性病变，双侧胸腔积液。

入院诊断：重症肺炎、低蛋白血症、剖宫产术后、心功能不全？

治疗经过及疾病变化：入院后给予吸氧，心电血压血氧监护，按重症肺炎制定抗感染方案：美罗培南联合左氧氟沙星。当时不能除外病毒感染，同时给予了奥司他韦口服。以及速尿静脉推注和地高辛口服处理心功能不全。

入院第二天，患者体温降至正常范围，但仍有呼吸困难，不能平卧，同时咳鲜红色血痰，监护示：外周血氧饱和度：91%（鼻导管吸氧3L/min），R：24次/分，HR：120次/分，听诊双肺呼吸音粗，双肺下呼吸音弱。动脉血气分析：pH：7. 445，PaO₂：44mmHg，PaCO₂：42. 2mmHg；CRP：174mg/L；脑钠肽：189. 6pg/ml；军团菌抗体阴性。患者临床症状及辅助检查提示疾病加重，尤其是呼吸衰竭进一步加重，复查肺CT提示病变为集中在肺门旁的双肺多发高密度片状阴影，病灶内可见支气管充气征，双侧胸腔积液（图1-13-1）。

第三天患者呼吸困难及呼吸衰竭缓解仍不明显，仍有鲜红色血痰咳出，不能平卧，气促。反复追问病史，患者行剖宫产当天的同病室患者也出现有发热及呼吸费力症状。随后联系疾控中心进行甲型H1N1流感病毒采样检查，当日加用甲泼尼龙40mg静脉点滴，并将患者转至单间病房。

第五天患者咯血痰症状消失，仍有咳嗽，呼吸困难症状有所好转，可以半卧位，监护显示外周血氧饱和度：95%（鼻导管吸氧3L/min），R：20次/分，HR：96次/分。动脉血气分析：pH：7. 43，PaO₂：61. 4mmHg，PaCO₂：40. 2mmHg；血常规：WBC：5. 2× 10⁹/L，NE%：84. 2%，RBC：3. 6×10¹²/L，Hb：115g/L；CRP：69mg/L；心肌酶谱：CK-MB：39U/L，LDH：623U/L；心脏超声结果：EF：63%；省疾控中心电话报告甲型H1N1流感病毒PCR检测阳性。修正诊断：甲型H1N1流感病毒感染、重症肺炎，其他同前。口服奥司他韦共五天停药，甲泼尼龙40mg应用共五天停药。

患者入院第十天，可以床边活动没有明显气短，轻咳少痰。复查动脉血气分析：pH：7. 39，PaO₂：69. 3mmHg，PaCO₂：41. 5mmHg；脑钠肽：59pg/ml；心肌酶谱：CK-MB：23U/L，LDH：271U/L；支原体抗体：阴性；军团菌抗体：阴性；复查肺CT双肺渗出病变范围缩小，密度增高，双侧胸腔积液吸收（图1-13-2）。停用呋塞米（速尿）及地高辛，停用美罗培南。

患者临床症状逐渐好转，至住院第16天，复查动脉血气分析：pH：7. 367，PaO₂：78. 9mmHg，PaCO₂：40. 6mmHg；血常规：WBC：8. 1×10⁹/L，NE%：68. 2%，RBC：4. 0×10¹²/L，Hb：124g/L；CRP：19mg/ L；肝功能：ALB：35. 9g/L；患者出院。出院后6周患者复诊，无不适主诉，在家中照看孩子等活动无呼吸困难，复查肺CT原有渗出病变吸收，双侧胸腔积液吸收，双肺各出现一个气囊腔（图1-13-3）。