疾病概述

肺孢子菌肺炎（pneumocystis pneumonia，PCP）是由肺孢子菌引起的呼吸系统机会性感染，多发生于免疫功能缺陷或长期接受免疫抑制剂治疗患者，最常见于获得性免疫缺陷综合征（艾滋病，AIDS）患者，是该类患者最常见、最严重的机会性感染，约占其肺部感染性疾病的60%～85%。由于PCP多为弥漫性肺损害，常可发生严重的呼吸衰竭，部分严重病例并发ARDS，病死率极高。

病例介绍

女患，61岁，2011年12月13日因“发热、咳嗽咳痰、进行性气短加重1月”为主诉入院。

入院情况：1月前患者无明显诱因自觉发热（未测体温）、咳嗽咳痰、间断寒战。咳嗽以夜间为著，咳少量白色黏液痰，偶有少许黄痰，痰中带血丝，痰不易咳出。自诉近一个月出现气短，逐渐加重，活动后气短明显，休息后可稍缓解。伴反酸、上腹烧灼感，平卧位时明显，发病以来患者无明显胸闷、胸痛，无夜内盗汗，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无尿频尿急，无头晕头痛，睡眠可，近半年乏力、食欲不佳，体重下降约10kg。既往史：无肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病病史。有剖宫产史，无输血及献血史。否认冶游史。

入院时查体：T：37. 5℃P：96次/分R：22次/分BP：110/70mmHg，意识清楚，精神差，慢性病容，营养中等。皮肤无黄染、无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及，口唇轻度发绀，咽部轻度充血。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿性啰音，心率96次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平软，肝、脾未扪及，四肢关节无红、肿，双下肢无水肿，生理反射存在，巴宾斯基征阴性。

入院时辅助检查：血气分析：pH：7. 47，PaCO₂： 38mmHg，PaO₂：57mmHg（吸入空气），血常规：WBC：7. 3×10⁹/L，NE%：95. 6%，L：0. 2×10⁹/L。胸部CT：双肺透过度不均匀，双肺弥漫性磨玻璃影和散在小结节病变（图1-10-1）。肺炎支原体阴性。

入院诊断：肺炎；Ⅰ型呼吸衰竭。

治疗经过及疾病变化：患者入院后完善痰、血、

尿细菌培养、病毒抗体八项、结核抗体、HIV、肿瘤标记物等常规入院检查，完善痰查结核菌等病原学检查。予头孢唑肟钠抗生素治疗，盐酸溴己新化痰，对症及支持治疗。

入院第四天（2011年12月16日）患者经头孢

唑肟钠抗生素治疗3天过程中持续发热，且体温逐渐升高，最高达42. 0℃，自诉仍有气短症状，活动后明显。HIV检测回报：初筛阳性，血气分析：pH：7. 44，PaCO₂：39mmHg，PaO₂：81mmHg（吸氧3L/ min）。不能除外目前感染有可能为真菌、病毒及特殊菌感染，完善淋巴细胞亚群检查，及病原学相关检查。给予患者应用复方磺胺甲 𫫇 𫫇唑、更昔洛韦抗病毒，氟康唑抗真菌，哌拉西林-他唑巴坦抗炎，加用甲泼尼龙40mg日二次静脉滴注，支持对症治疗。

图1-10-1　双肺透过度不均匀，双肺弥漫性磨玻璃影和散在小结节病变

入院第六天（2011年12月18日）患者气短症状逐渐加重，至入院第六日清晨患者已明显呼吸窘迫，指测血氧饱和度波动40%左右（面罩吸氧10L/ min）。查体：体温：38. 8℃，心率：142次/分，呼吸：38～42次/分，血压：162/98mmHg，神志模糊，面色晦暗，口唇发绀，口腔及舌体表面可见被覆白膜，双肺呼吸音粗，可闻少量干湿啰音，心率142次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，律齐，腹软，无压痛，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：白细胞：7. 3×10⁹/L，中性粒细胞百分比：95. 6%，淋巴细胞绝对值：0. 15×10⁹/L，红细胞：2. 6×10¹²/L，血红蛋白：76g/L，血小板：213×10⁹/L，淋巴细胞亚群CD₄细胞计数：20×10⁶/L；1-3-β-D葡聚糖：977. 6pg/ml。血气分析示：pH：7. 45，PaCO₂：33mmHg，PaO₂：43mmHg，（面罩吸氧10L/min）。患者病情危重，立即予以气管插管、呼吸机辅助通气治疗（SIMV模式，PS：18cmH₂O，PEEP：8cmH₂O，RR：14次/分，FiO₂：100%）。急行床边X线胸片检查，结果显示双肺透过度明显下降，呈明显的大片状渗出病变（图1-10-2）。应用哌拉西林-他唑巴坦、复方磺胺甲 𫫇 𫫇唑联合卡泊芬净抗生素治疗，加用丙种球蛋白冲击治疗。加强营养，补充蛋白等支持对症治疗。呼吸机保护下床旁支气管肺泡灌洗检查，灌洗液送检做细菌、真菌等病原学检查。

补充诊断：ARDS。

图1-10-2　双肺渗出病变明显增加

经过积极抢救，患者体温逐渐正常，呼吸支持要求明显好转，至入院第十一天（上呼吸机第六日），呼吸机参数已调整为SPONT模式，PS：8cmH₂O，PEEP：3cmH₂O，FiO₂：40%，此后顺利脱机。复查肺CT示：双肺磨玻璃影较前部分消失，双肺大部分透过度改善（图1-10-3）。患者HIV确证试验：阳性，支气管肺泡灌洗液涂片检到肺孢子菌滋养体。至入院第十四天患者一般状态良好，无咳嗽咳痰，无呼吸困难，已应用甲泼尼龙40mg/d 5天。将甲泼尼龙改为口服，患者出院。嘱其出院后继续应用复方磺胺甲 𫫇 𫫇唑4片日三次口服，应用泼尼松20mg日一次口服，监测血中CD₄计数，根据CD₄指标调整复方磺胺甲 𫫇 𫫇唑用量，建议去传染病院进行艾滋病治疗。

临床诊断：艾滋病合并肺孢子菌肺炎并发ARDS

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