按照肺曲霉菌的侵袭程度及临床表现不同可将其分为曲菌球，变应性肺曲霉菌病，慢性坏死性肺曲霉菌病及侵袭性肺曲霉菌病。慢性坏死性肺曲霉菌病（chronic necrotizing pulmonary aspergillosis，CNPA）又称为“半侵袭性”肺曲霉菌病。CNPA的半侵袭性源于曲菌丝在空洞内或扩张呈囊的支气管内生长。典型的CNPA影像少见但特异，对疾病的诊断及鉴别诊断具有重要意义。

男患，76岁，2011-12-26以“喘息7个月，反复咳嗽、咳痰伴咯血3个月”为主诉入住胸外科病房。

现病史：患者7个月前无明显诱因开始喘息，无咳嗽、无胸闷气短、呼吸困难，来我院就诊，行（2011-5-12）胸部CT示：右肺上叶后段肺气囊，周边合并感染不除外；双肺上叶散在间隔旁型肺气肿，门诊诊断为“支气管炎”，抗感染治疗，患者自觉症状有所好转；2011年9月始患者无明显诱因出现咳嗽、咳白痰，偶带血丝，曾以“慢性支气管炎并感染”为诊断入住外院呼吸科，期间予以抗感染、化痰、止血药对症治疗，好转后出院。2011年11月，患者再次出现反复咳嗽，经肺CT示右肺空洞性病变，以“肺脓肿”为诊断入院治疗半个月，期间给抗感染、化痰支持治疗，好转后出院。近日患者再次出现咳嗽、咳痰，痰中带血，来我院就诊，行（2011-12-22）胸部CT示：右肺上叶空洞性病变；右肺上中叶支气管轻度扩张；右肺下叶结节影；门诊以“右肺脓肿”为诊断收入我院胸外科病房。患者患病来无明显发热，饮食欠佳，小便正常，大便干燥，精神状态可，睡眠欠佳，体重减轻约7～8kg。

既往史：患者既往吸烟史30年，慢性咳嗽咳痰3年，每次均使用咳喘宁或静脉抗生素好转，未系统治疗。

患者既往电焊工人，曾有石棉接触史及有机化学气体如乙炔等接触史。

入院查体：T：36.5℃，P：102次/分，BP：137/86mmHg，R：18次/分。神清语明，步入病房，查体合作，皮肤黏膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，双肺听诊少许喘鸣音，未触及明显语音、语颤。心音纯正，律齐，心率102次/分。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。肝区叩痛（-），双下肢无水肿，脊柱四肢活动无异常。

辅助检查：2011年5月患者肺CT提示右肺气囊样改变，囊壁相对较薄，病灶旁可见钙化点（图1）。2011年9月外院CT可见气液平，囊壁明显增厚。血常规：WBC：14.2×10⁹/L，GR%：87%，Hb：90g/L，PLT：345×10⁹/L。

图1 右肺上叶薄壁空洞，附近可见点状钙化

诊治经过：患者入院后仍间断有咯血，自诉右侧胸痛明显，与呼吸相关，胸痛较为剧烈，影响睡眠及休息，不易忍受。因患者肺CT提示空洞性病变，且可见支气管扩张，血常规提示WBC及中性粒细胞增高，故予患者头孢哌酮/舒巴坦3.0g q8h静点抗感染治疗，并针对疼痛予患者止疼治疗，氨酚羟考酮1片每6～12小时一次。同时进一步完善相关检查，待患者咯血停止后可行纤维支气管镜检查。2011-12-29胸部增强CT显示：左肺及右肺多发斑片及结节影，右肺可见支气管扩张征。空洞病变进一步扩大，洞壁增厚，内壁不光滑，其内可见气-液平和坏死样物，内壁可见丝状影，其周边可见淡片影、小结节影及支气管扩张。局部肋骨破坏，纵隔间隙及右肺门多组淋巴结肿大（图2）。为明确病变性质及有无骨质破坏及远播转移故予患者行骨ECT检查：未见明确骨质破坏。2012-1-8头部CT结果回报：脑内多发腔梗，脑白质疏松，脑萎缩。但患者咯血始终未见明确好转，故于2012年1月14日转入呼吸内科进一步治疗。

图2 左肺及右肺多发斑片及结节影，右肺可见支气管扩张征。空洞病变进一步扩大，洞壁增厚，内壁不光滑，其内可见气-液平和坏死样物，内壁可见丝状影，其周边可见淡片影、小结节影及支气管扩张。局部肋骨破坏，纵隔间隙及右肺门多组淋巴结肿大

转入后完善相关检查结果回报：2012-1-14行血气分析结果回报：PaO₂：78mmHg（吸氧状态下），PaCO₂：39mmHg，pH：7.45，K+：2.6mmol/L。肝功能：Alb：28g/L，ALT：13U/L，AST：22U/L，ALP：241U/L，GGT：318U/L，TBIL：43μmol/L，DBIL：34.8μmol/L，UNBIL：8.2μmol/L，TBA：7.1μmol/L。肾功能、离子：正常。心肌酶学：正常。BNP 76.5pg/ml。凝血功能：PT 18.2秒，PTA 49%，INR 1.4，PTR 1.5，APTT 28秒，FIB 3.4g/L，TT 15.5秒，DD 684μg/L，FDP 3.6mg/L。血常规：WBC 15.6× 10⁹/L，NE% 85.7%，LY% 6.8%，RBC 2.9×10¹²/L，HGB 89G/L，PLT 306×10⁹/L。免疫球蛋白E：1621.16IU/ml。

患者明显梗阻性黄疸，肝功能储备功能下降（白蛋白降低，凝血时间延长），但患者无既往肝病病史，无饮酒史，同时我们注意到患者入院后因胸痛曾反复使用止疼药物，且该类止疼药物的主要副作用为肝功能损伤，故立即予患者加用腺苷蛋氨酸降黄治疗，并予患者预约肝胆脾超声以明确有无梗阻因素。2012-1-16超声结果回报：肝外胆管梗阻，胰头可疑占位。故予患者全腹部增强CT，MRCP。CA199，动态监测肝肾功能及胰酶变化。化验结果回报：癌胚抗原：2.56ng/ml，癌抗原125：68.23U/ml，糖抗原19-9：39.73U/ml。血淀粉酶1576.2U/L，脂肪酶720U/L，考虑患者出现重症胰腺炎，予患者胃肠减压，禁食水，并予患者思他宁持续泵入抑制胰液分泌，同时予患者PICC置管及肠外营养支持。期间患者胸痛明显，伴有上腹部疼痛，请疼痛科会诊，建议芬太尼头皮贴按需使用，避免吗啡，哌替啶（度冷丁）等止疼治疗。患者腹部增强CT及MRCP结果回报：低位胆道梗阻，胰头占位，恶性可能性大，与周围组织关系紧密，不宜行PTCD、ERCP及手术治疗，故保守对症支持治疗。经对症支持治疗患者血尿淀粉酶呈下降趋势，但仍间断咯血，时有咯血量增加，曾间断使用垂体后叶素止血治疗，效果较好。

抗体半定量检测：曲霉菌阳性，反复痰培养：白色念珠菌，化验血淀粉酶呈好转趋势。1-3-β-D-葡聚糖28.9pg/fl。血常规：白细胞20.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.6%，血红蛋白97G/L，血小板318×10⁹/L。鉴于患者为肿瘤晚期患者，肺内空洞性病变，不能除外慢性坏死性曲霉菌病，建议患者加用伏立康唑抗感染治疗，但患者家属表示拒绝。后患者淀粉酶呈下降趋势，可降至正常，但胆红素进行性增高，梗阻性黄疸为主，患者一般状况进行性恶化，经肠外营养支持，降胰酶等治疗不见好转，2月14日患者血常规：白细胞29.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.0%，淋巴细胞百分比3.8%，红细胞2.9×10¹²/L，血红蛋白95G/L，TBIL 320μmol/L，DBIL 298μmol/L，谷丙转氨酶57U/L，谷草转氨酶54U/L。患者出现休克，患者家属拒绝进一步治疗，临床死亡。

死亡原因：胰腺恶性肿瘤，肺内空洞性病变性质待查，慢性坏死性肺曲霉菌病待除外，恶病质状态，电解质紊乱。