肺曲霉病是由曲霉属感染或吸入曲霉属抗原所引起的一组急、慢性肺部疾病。包括过敏性反应性的曲霉病、寄生性曲霉病、侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis，IPA）。曲霉为条件致病菌，当患者免疫功能低下或损伤时易受感染。IPA又称继发性肺曲霉病，多在原有肺部慢性病或严重基础病的基础上，特别是应用大量糖皮质激素或应用免疫抑制剂的情况时，因人体免疫功能低下而发生的曲霉感染。

患者，男，44岁。以“发热伴咳嗽咳痰12天，呼吸困难9天”为主诉入院。

患者12天前着凉后出现发热，体温最高37.9℃，伴咳嗽咳黄白色黏痰，偶有痰中带血丝，无畏寒寒战，无肌肉关节痛。自行口服“抗菌药”（具体不详）症状无缓解。9天前患者出现呼吸困难，喘息明显，于当地医院住院治疗，行胸部CT、支气管镜等检查，诊断为“急性化脓性支气管炎”，先后应用“马斯平、泰能、哌拉西林”等药物抗感染治疗9天，发热及咳嗽咳痰症状较前有所好转，呼吸困难症状加重，现为求进一步诊治来诊。患病以来无咽部疼痛，无头痛、头晕，无恶心呕吐，无腹胀、腹痛。饮食睡眠差，二便正常，体重较前无明显变化。既往健康。

入院查体：T：37.9℃，BP：120/90mmHg，P：120次/分，R：24次/分。平车推入病房，查体合作。口唇和四肢末梢无发绀，无咽赤。浅表淋巴结未及肿大。胸廓对称，双肺听诊呼吸音弱，可闻及吸气末干鸣音，未闻及湿啰音。心律齐，心率120次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音和额外心音。全腹无压痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，双下肢无水肿。

入院辅助检查：血常规：白细胞：22.7×10⁹/L，中性粒细胞百分比：88.6%，淋巴细胞百分比：3.0%，红细胞：5.26×10¹²/L，血红蛋白：157g/L，血小板：291×10⁹/L。尿常规：尿蛋白：2+，酮体：2+，葡萄糖：2+。空腹血糖：13.11mmol/L。动脉血气分析：pH：7.50，PaO₂：63mmHg，PaCO₂：30mmHg。外院肺CT：双肺多发小斑片影和细小结节影，以双肺下叶为著，可见支气管扩张及管壁增厚（图1）。

图1 （外院肺CT）：双肺多发小斑片影和细小结节影，以双肺下叶为著，可见支气管扩张及管壁增厚

入院诊断：1.支气管扩张合并感染；2.低氧血症；3.2型糖尿病？

诊治过程及病情变化：入院后给予舒普深（头孢哌酮钠/舒巴坦钠）3.0g q12h联合稳可信（万古霉素）1.0g q12h静脉点滴，胰岛素皮下注射，控制感染及稳定血糖治疗。同时反复进行病原学检查，包括痰液的结核菌、细菌、真菌涂片及培养，血培养，以及结核抗体、G-脂多糖、1-3-β-D葡聚糖、CRP、血沉等检查。实验室结果：血常规：白细胞：21.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比：92.4%，淋巴细胞百分比：3.5%，红细胞：5.0×10¹²/L，血红蛋白：153g/L，血小板：257×10⁹/L。尿常规：尿蛋白：1+，葡萄糖：2+。肝功能：总蛋白：66.2g/L，白蛋白：28.6g/L，谷丙转氨酶：85U/L，谷草转氨酶：37U/L，空腹血糖：11.50mmol/L。ESR：60mm/h，CRP：231.00mg/L，1-3-β-D葡聚糖：144.45pg/ml，G-脂多糖：20.16，总IgE：550.4ng/ml，结核抗体：阴性。肝炎病毒、HIV结果均阴性。结核菌素试验：弱阳性。

入院第四天，患者症状仍没有明显缓解，体温峰值在38℃左右，仍有呼吸困难、喘息，查体双肺仍呼吸音弱，及呼气相干鸣。复查肺CT。

入院第五天，肺CT（2012-01-13，距外院肺CT检查9天后影像）显示：双肺多叶段支气管扩张，管壁增厚，沿支气管走行见多发结节影和高密度磨玻璃斑片影，双肺斑片影及小结节影明显增多，以下叶为著（图2）。根据患者影像学改变特点，考虑为曲霉菌感染可能性大。反复追问病史，没有发现患者在近期内暴露于高浓度霉菌环境的病史。行纤维支气管镜检查，并进行肺泡灌洗、经支气管镜肺组织活检。镜下气管、支气管黏膜广泛被覆黄白色膜状物，不易吸出，触之易出血（图3）。临床诊断侵袭性肺曲霉病。应用两性霉素B治疗曲霉菌感染，同时加用甲强龙40mg每日一次静脉点滴，控制气管过敏反应，减轻呼吸困难症状；皮下注射胰岛素控制血糖。

图2 距外院肺CT（图1）检查9天后影像：双肺多叶段支气管扩张，管壁增厚，沿支气管走行见多发结节影和高密度磨玻璃斑片影，双肺斑片影及小结节影明显增多，以下叶为著

图3 气管、支气管黏膜广泛被覆黄白色膜状物，不易吸出，触之易出血

入院第八天，患者目前仍有呼吸困难，咳嗽咳痰症状较前无明显变化，体温37.5℃左右，双肺听诊呼吸音弱，双下肺可闻及干湿啰音。辅助检查：血常规：白细胞：18.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比：92.2%，淋巴细胞百分比：4.9%，红细胞：4.3×10¹²/L，血红蛋白：140G/L，血小板：257×10⁹/L。肝功能：总蛋白：68.7g/L，白蛋白：24.70g/L，谷丙转氨酶：163U/L，谷草转氨酶：48U/L。CRP：263.00mg/L。五次痰涂片查结核菌及结核菌培养：阴性。肺泡灌洗液真菌培养：烟曲霉生长。由于两性霉素B尚未达到负荷剂量，加用威凡（伏立康唑）200mg日二次静脉点滴。

此后一周左右时间，患者症状明显改善，体温正常，呼吸困难、喘息症状基本消失，停用甲强龙。两性霉素B逐渐加量至50mg/d后维持，停用伏立康唑静脉用药。两性霉素B应用10天后，患者开始出现低钾血症，不断调整每日补钾剂量，直至每天最大补钾量达到20g，维持血钾3.0～3.5mmol/L左右。复查血常规：白细胞：8.52×10⁹/L，中性粒细胞百分比：70.8%，红细胞：3.71×10¹²/L，血红蛋白：113G/L，血小板：243×10⁹/L。肝功能：谷丙转氨酶：45U/L，谷草转氨酶：14U/L。CRP：63.4mg/L，1-3-β-D葡聚糖：＜10pg/ml，总IgE：110ng/ml。复查肺CT（2012-02-04）：距前次肺CT检测21天后，支气管扩张无明显改善、斑片影有所减少，实变影有所增加，左肺上叶空洞形成（图4）。

图4 距前次肺CT（图2）检测21天后影像，支气管扩张无明显改善、斑片影有所减少，实变影有所增加，左肺上叶空洞形成

应用两性霉素B累计量达到1.5g后，患者选择出院口服威凡（伏立康唑）200mg日两次，继续随访。

临床诊断：1.侵袭性肺曲霉病；2.低氧血症；3.2型糖尿病