曲霉菌可定植于呼吸道，在患者存在免疫妥协时发生侵袭性感染而致病，因此，属于条件性致病菌。在免疫宿主功能正常的情况下，发生侵袭性曲菌病，属罕见病例。其临床表现、肺部影像学特点与免疫妥协患者也不尽相同。

女患，53岁，因“咽痒流涕23天，发热伴咳嗽咳痰19天”入院。

患者23天前于劳累后出现咽痒，伴有流清涕，无咽痛；19天前出现明显咳嗽（呈刺激性），咳白色泡沫痰，卧位为重。伴有发热，体温最高达40℃，伴有明显畏寒及寒战，并逐渐出现咳黄色黏痰，伴有气短，可平卧，无咯血，咳痰无异味；静脉应用青霉素3天、阿奇霉素2天、头孢哌酮6天、红霉素6天、拜复乐1天效果不佳，体温无下降。患者病来食欲不佳，无尿频尿急尿痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无关节疼痛及皮疹，睡眠可，二便正常。既往史：健康。本次患病前曾在老房子除尘一个月。

入院查体：T：37.3℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：136/89mmHg，指脉氧：93%（鼻导管吸氧2L/min）。咽部略充血，双肺呼吸音粗，双肺广泛痰鸣音，左肺背下可及少许小水泡音。肝区略有叩痛，Murphy征可疑阳性。

入院时辅助检查：血常规：白细胞：13.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比：87.7%，血红蛋白：121g/L，血小板：255×10⁹/L；血气离子分析：pH：7.52，PaCO₂：33mmHg，PaO₂：59mmHg，血钠：134mmol/L，血钾：3.4mmol/L，血糖：6.8mmol/L；肝功能：白蛋白：24.5g/L，谷草转氨酶：47U/L，谷丙转氨酶：32U/L；尿素氮：8.46mmol/L，肌酐：67μmol/L；肺CT：沿支气管走行的斑片影、实变影或大面积实变，实变影中可见多发的坏死和空洞；支气管扩张，支气管管壁增厚，双肺多发小结节影，双肺周边和双肺下可见“树枝芽胞”征（图1）。

图1 沿支气管走行的斑片影、实变影或大面积实变，实变影中可见多发的坏死和空洞；支气管扩张，支气管管壁增厚，双肺多发小结节影，双肺周边和双肺下可见“树枝芽胞”征

入院诊断：社区获得性肺炎（重症肺炎）、Ⅰ型呼吸衰竭、低蛋白血症。

治疗经过及疾病变化：

患者院外经多种抗生素治疗无效，且血象高、肺CT显示有明确炎症渗出性病变及左肺上叶的空洞形成，因此我们首先考虑其为感染性疾病但致病菌尚不清楚，不能除外结核、真菌以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等感染，选择亚胺培南西司他丁1.0g q8h静点、莫西沙星0.4g qd静点抗感染治疗，同时完善痰细菌、真菌、结核菌涂片+培养、肺CT及入院的常规化验检查；患者发病前有旧屋除尘的经历，肺内渗出性病变，是否有过敏性因素存在尚不明确，故完善了总IgE的检查；患者高热、一般抗生素治疗无效，肺内有空洞形成，不能排除非感染性疾病如血管炎的存在，故同时完善了ANCA检查。患者经过上述治疗方案治疗72小时无效。入院第3天复查肺CT显示病变沿支气管播散并伴有指套征及肺内空洞形成再结合患者在入院前给老房子打扫卫生病史且患者起病表现为咽痒类似过敏样症状及查体发现双肺可及的干鸣音，因此在未得到化验室证据之前即考虑患者侵袭性肺曲霉菌病的可能性大，而加用两性霉素B，同天化验室回报患者痰内可见烟曲霉菌生长，更加支持侵袭性肺曲霉菌病的诊断，但该病怎么会造成患者的声音嘶哑呢？入院第5天行纤维支气管镜检查，发现患者从声门到支气管布满白色膜状物，行支气管黏膜活检及肺泡灌洗液细菌及真菌培养均证实为烟曲霉菌感染，停用所有抗细菌药物，两性霉素B逐渐加量，并给予患者雾化吸入两性霉素B，患者累及应用两性霉素B 1250mg，治疗16天后复查支气管镜发现气管内的白色膜状物全部消失，气管黏膜可见多个肉芽肿，表面光滑，行活检发现为局灶炎性肉芽改变，在两性霉素B累计剂量达1600mg时，发生严重的肾小管酸中毒。停止两性霉素B治疗，改为伏立康唑200mg日二次静脉点滴治疗，治疗1个月后，患者临床症状及肺部影像（图2）有所改善；治疗4个月后，患者停药出院，出院时肺部仍遗留部分阴影。

图2 治疗一个月后，病灶有所吸收

确定诊断：侵袭性气管-支气管-肺曲霉菌病