肺隐球菌病（pulmonary cryptococcosis，PC）是由新生隐球菌（Cryptococcus neoformans）感染所引起的一种少见的亚急性或慢性深部真菌病。该菌主要侵犯中枢神经系统、皮肤和肺，单独侵犯肺部者约占新型隐球菌感染的20%。隐球菌仅侵犯肺脏或者首先累及肺脏称之为原发性肺隐球菌病。由于其临床表现和影像学表现缺乏特异性，诊断仍存在一定难度，部分患者因未能及时诊断、治疗发生隐球菌脑病而死亡。近年来，其发病率有逐渐增加的趋势，这除了人们对肺隐球菌病认识上的提高和诊断技术的改进外，也与抗生素的广泛应用、恶性肿瘤的放疗、化疗、器官移植、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的流行、人群老龄化和糖皮质激素的使用增加密切相关。

男患，82岁，2010年11月2日因“咳嗽咳痰10天，精神萎靡5天，喘息伴发热1天”为主诉入院。

患者于入院前10天因反复进食水呛咳后出现痰鸣，咳痰无力，家属协助排出少许白痰。5天前出现精神萎靡，一天一次较大量呛咳后出现喘息，伴发热，体温最高38.6℃，无明显呼吸困难，无恶心呕吐，二便正常，近日饮食、睡眠欠佳，体重未见明显变化。既往史：40年前有肺结核病史已愈。13年前患脑梗死，近年存在反复进食饮水呛咳，遗留右侧肢体活动度受限。间断出现抽搐病史。入院前3个月出现前胸部大疱性类天疱疮，持续应用泼尼松30mg/d。否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎病史。否认重大外伤及手术史。无输血史。无药物及食物过敏史。居住楼房，无饲养宠物、无疫区居住史。

入院时查体：T：36.8℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：126/59mmHg，血氧98%。神志恍惚，问话不答，颈软，无抵抗，浅表淋巴结未触及肿大。前胸部可见暗红色色素沉积，肺肝界位于右侧第5肋间，左肺呼吸音弱，右肺偶闻及少量湿性啰音。心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舟状腹，右侧巴氏征未引出，余未查及异常体征。

入院时辅助检查：血常规：白细胞：10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比：97.7%，红细胞：4.5×10⁹/L，血红蛋白：148g/L，血细胞比容：44%，血小板：72×10⁹/L。肝肾功：总蛋白：49.3g/L，白蛋白：22.6g/L，白球比：0.8，谷丙转移酶：21U/L，谷草转移酶：16U/L，总胆红素：18.1μmol/L，直接胆红素：7.7μmol/L，间接胆红素：10.4μmol/L。尿素：30.96mmol/L，肌酐：174μmol/L。尿常规：尿蛋白：+，酮体：微量。镜检项目：红细胞：35.92/μl，管型：29.63/μl。凝血五项：纤维蛋白原含量：5.2g/L。脑钠肽：61.0pg/ml。肺炎支原体抗体：阴性。肌钙蛋白I：0.03ng/ml。心肌酶谱：肌酸激酶：124U/L，肌酸激酶MB同工酶：9U/L。血气分析：pH：7.462，二氧化碳分压：25.7mmHg，氧分压：62mmHg，实际碳酸氢盐：18.3mmol/L，标准碳酸氢盐：19.7mmol/L，二氧化碳总量：19mmol/L，细胞外液剩余碱：-5mmol/L，钾离子：5.4mmol/L。肺CT（图1）：双肺渗出病变，左肺下叶大部分肺组织实变，左侧胸膜增厚、钙化。心电图：窦性心动过速，T波高耸。

图1 双肺渗出病变，左肺下叶大部分肺组织实变，内见透光，左侧胸膜增厚、钙化

入院诊断：吸入性肺炎、慢性肾功能不全、脑梗死后遗症、大疱性类天疱疮。

治疗经过及疾病变化：入院后给予静点哌拉西林/他唑巴坦（特治星）抗感染、小牛血去蛋白（奥德金）营养脑细胞、阿魏酸钠保护肾功能、继续应用激素治疗大疱性类天疱疮，改善心功能、营养支持等治疗。

入院第4天（2010年11月5日）患者仍发热，体温最高39℃，有两次抽搐发作，有黄白色痰，咳痰费力不能自主排痰。查体：R：22次/分，BP：123/82mmHg，HR：113次/分，呼唤可睁眼，右肺可闻及干湿啰音，左肺下野呼吸音弱，心律齐。辅助检查：血常规：白细胞：8.9×10⁹/L，中性粒细胞百分比：87.8%，红细胞：4.1×10¹²/L，血红蛋白：140g/L，血细胞比容：41%，血小板：59×10⁹/L。离子：钾：3.87mmol/L，钠：149mmol/L，氯：120mmol/L。痰细菌培养：鲍曼不动杆菌。应用亚胺培南西司他丁钠联合依替米星抗感染治疗，控制离子水平、支持对症治疗抽搐症状，加强促排痰治疗护理。

入院第8天（2010年11月9日）患者体温下降至37.2～37.5℃，仍有痰液不易咳出，痰阻气管时可导致血氧饱和度下降至60%～70%，痰液引流后，血氧可上升至85%～90%，查体：BP：123/72mmHg，HR：114次/分，RR：24次/分，神志淡漠，呼唤可睁眼，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及双肺湿啰音，心律齐，向家属交代需行气管切开，加强吸痰，提高免疫力，营养支持治疗，患者家属拒绝。

入院第14天（2010年11月15日）患者应用亚胺培南西司他丁钠10天，体温在37.5℃左右波动。

入院第21天（2010年11月22日）患者仍咳痰费力不能自主排痰，体温较前下降，T：37.3～37.6℃。查体：BP：128/72mmHg，HR：104次/分，RR：20次/分，神志淡漠，双肺可闻及干湿啰音，可闻及痰鸣音，心律齐，双下肢无水肿。体温在37.5℃左右波动，已改用哌拉西林/他唑巴坦（特治星）抗感染治疗。

入院第24天（2010年11月25日）患者仍咳痰费力不能自主排痰，查体：T：37.5℃，BP：126/71mmHg，HR：82次/分，RR：20次/分，神志淡漠，背部皮肤可见数个散在凸出皮肤表面，类椭圆形红色丘疹，触之质韧。双肺可闻及干湿啰音，可闻及痰鸣音，心律齐，双下肢无水肿。肺CT（图2）：双肺实变影增多，左肺上叶新发空洞，内壁不光滑，左肺下叶实变影的透光病变形成液平。复查血常规、痰血细菌真菌培养等相关化验检查，完善气管镜检查，加用醋酸卡泊芬净（科赛斯）抗感染治疗。皮肤科印诊：多形红斑？应用低敏片及复方甘草酸苷胶囊口服，氢定乳膏外用治疗。

图2 双肺实变影增多，左肺上叶新发空洞，内壁不光滑，左肺下叶实变影的透光病变形成液平

入院第28天（2010年11月29日）患者再次出现高热，38.9℃，仍咳痰费力不能自主排痰，查体：BP：122/80mmHg，HR：112次/分，RR：30次/分，SpO₂：94%，神志淡漠，背部皮肤可见数个散在凸出皮肤表面，类椭圆形红色丘疹（图3），触之质韧。双肺可闻及干湿啰音，可闻及痰鸣音，心律齐，双下肢无水肿。辅助检查：气管镜：各级支气管黏膜完整，可见较多脓性分泌物附着，充分吸引后未见占位性病变。左肺上叶舌段行肺泡灌洗未见细菌学结果。血T淋巴细胞亚群：CD4+：150×10⁶/L，血真菌培养：新型隐球菌生长。拟给予两性霉素B、大扶康、丙种球蛋白治疗，患者家属仅同意应用大扶康治疗，拒绝腰穿检查。患者夜内出现神志不清，呼吸频率、节律不规整，出现Cheyne-Stokes呼吸，患者家属放弃一切抢救措施。

图3 皮肤类圆形红色丘疹

入院第31天（2010年12月2日）患者死亡。

临床诊断：隐球菌败血症，肺隐球菌病，慢性肾功能不全、脑梗死后遗症、大疱性类天疱疮