咽峡炎链球菌（streptococcus anginosus）是未分群的链球菌，是“米勒链球菌”的同义词，有β溶血和非β溶血的菌种。非β溶血带有相同的Lancefield抗原，属于草绿色链球菌（“米勒”群）细菌，属米勒链球菌群（Streptococcus millerigroup），该菌群包括咽峡炎链球菌（S.millieri）、中间链球菌（S.intermedius）、星座链球菌（S.constellatus）。Strepmilleri（米勒链球菌）常存在于人体口腔咽部、胃肠道和泌尿生殖道部位，过去被认为是一种机会致病菌，在机体抵抗力低下时可致病。近年来国外文献报道临床标本中分离的米勒链球菌引起化脓性感染日益增多，并常和一些厌氧菌株共存作为炎症加速原因。

女患，41岁，2011年3月4日因“发热、咽痛5天，胸痛2天”为主诉入院。

患者于入院前5天着凉后出现发热，无畏寒、寒战，当时未测体温，无咳嗽、咳痰，伴明显咽痛，自行罗红霉素口服治疗。第二天出现咽痛加重，自行于当地医院应用环丙沙星静脉治疗。第三天患者咽痛更加加剧，并出现声音嘶哑，伴咳嗽，少量白痰，在当地医院改用克林霉素治疗，当时测体温38℃左右。当日夜内突然出现胸痛，胸痛于咳嗽以及躯体运动时可以明显加重，急来我院。患者病来以咽痛、胸痛明显，咳痰，少量白痰，无咯血，无头痛，无呕吐，无四肢关节不适，病来饮食差，二便正常，睡眠差。既往史：平素体健。过敏史：青霉素过敏。

入院时查体：T：38.8℃，BP 130/75mmHg，HR 142次/分，神清语明，急性面容，咽赤，扁桃体未见肿大，咽后壁未见脓性分泌物，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，双肺呼吸音粗，右肺下叶可闻及湿啰音，胸膜摩擦音。左肺下叶呼吸音弱。左季肋区疼痛持续存在，部位较局限，按压疼痛部位可使疼痛加剧，严重时为刀割样疼痛。嘱患者向健侧弯曲疼痛不明显，向患侧弯曲疼痛加重。疼痛与呼吸无明显相关性，无明显放射痛。心音有力，律齐，心率142bpm，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。余未查及异常体征。

入院时辅助检查：血常规：WBC 20.8×10⁹/L，NE% 86%，HB 115g/L，PLT 160×10⁹/L。肺CT：双肺多发渗出病变，双侧少量胸腔积液。心包增厚，纵隔饱满（图1）。心电图：窦性心动过速。心肌酶谱：CK 82U/L，CK-MB 20U/L。肌钙蛋白0.02ng/ml。血细菌培养：未见细菌生长。

图1 双肺多发渗出病变，双侧少量胸腔积液。心包增厚，纵隔饱满

入院诊断：社区获得性肺炎。

治疗经过及疾病变化：入院后给予静点盐酸莫西沙星控制感染，静点左卡尼汀营养心肌，倍他乐克控制心率等治疗。入院第二天（2011年3月5日）肝功能：TP：54g/L，ALB：26g/L，ALT：17U/L，AST：29U/L。心肌酶：CK：101U/L，CK-MB：17U/L。肌钙蛋白：0.1ng/ml。凝血五项：PT：12.5秒，PTA：83%，APTT：29秒，D-二聚体：762μg/L。脑钠肽：123.5pg/ml。结核抗体：阴性。军团菌抗体：阴性。EB病毒-IgM抗体、巨细胞病毒-IgM抗体、流行性腮腺炎病毒-IgM、麻疹病毒-IgM抗体、柯萨奇病毒B组、艾柯病毒-IgM抗体、呼吸道合胞病毒-IgA抗体、腺病毒-IgA抗体、流感病毒-IgA抗体、副流感病毒-IgA抗体均为阴性。血沉：82mm/h。CRP：367mg/L。由于患者有明确的青霉素过敏史，行头孢唑林原液皮试，结果为阳性；行美罗培南原液皮试，结果阳性。在莫西沙星的基础上加用依替米星控制感染。

入院第三天（2011年3月6日），患者气短症状逐渐加重，自觉明显呼吸困难，仍发热，体温38.9℃，偶有咳嗽，咳少量黄痰，左季肋处疼痛较前缓解。辅助检查：血气分析：pH：7.382，二氧化碳分压：45.1mmHg，氧分压：62.3mmHg（吸氧5L/min），实际碳酸氢盐：26.2mmol/L，标准碳酸氢盐：24.9mmol/L，血液剩余碱：0.7mmol/L，阴离子间隙：15.5mmol/L。血细菌培养：未见细菌生长。肺CT：双侧胸腔积液明显增多，纵隔气肿及液性密度影，心包积液略有增加（图2）。胸腔穿刺：右侧胸腔抽出800ml深黄色脓性胸水，胸水有恶臭气味。加用利奈唑胺及亚胺培南抗感染治疗，停用硫酸依替米星。行胸水化验明确胸水性质。

图2 双侧胸腔积液明显增加，纵隔气肿及液性密度影，心包积液略有增加

补充诊断：脓毒症，Ⅰ型呼吸衰竭，脓胸，纵隔脓肿，心包积脓？中毒性心肌病？

入院第四天（2011年3月7日）患者出现神志不清、躁动，问话无应答，压眶有反应，体温：38.1℃，HR：148次/分，BP：132/78mmHg，SpO₂：79%，应用呼吸机辅助通气。查体：双肺呼吸音粗，右肺下叶可闻及湿啰音，胸膜摩擦音。双肺下叶呼吸音弱。心音有力，律齐，余未查及异常体征。辅助检查：胸水常规显示，外观：脓样混浊，李凡他反应：3+，细胞总数：20 830×10⁶/L，白细胞数：20 800×10⁶/L，中性粒细胞%：60%，淋巴细胞%：40%，红细胞数：30×10⁶/L，pH：7.5；胸水生化：总蛋白：23.8g/L，氯化物：100.9mmol/L，糖：0.9mmol/L，乳酸脱氢酶：12 580U/L，腺苷脱氨酶：240U/L。结核菌涂片：未找到抗酸杆菌。细菌涂片结果：找到革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌。结核菌培养（噬菌体）阴性，糖化血红蛋白：6.0%。血常规白细胞计数：26.3×10⁹/L，中性细胞比率：93.2%，淋巴细胞比率：0.5%，血红蛋白：133g/L，血细胞比容：41%，血小板计数：152×10⁹/L。CRP：209.00mg/L。降钙素原：2.16ng/ml。血气分析：pH：7.271，二氧化碳分压：70.3mmHg，氧分压：71.3mmHg，实际碳酸氢盐：31.6mmol/L，标准碳酸氢盐：26.5mmol/L。再次行胸腔穿刺：右侧胸腔抽出450ml深黄色脓性胸水，左侧胸腔抽出1000ml深黄色脓性胸水，胸水有恶臭气味。患者于20：30监护提示持续低血压，BP：66/40mmHg，HR：163次/分，SPO₂：96%，RR：43次/分，查体：神志不清，双瞳孔对光反射迟钝，听诊双肺呼吸音粗，双肺下叶呼吸音弱。心律齐，心率快，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。全腹膨隆，叩诊鼓音，肝脾肋下未触及，四肢皮肤青紫、花斑，双下肢轻度水肿。

补充诊断：感染性休克，中毒性脑病？

入院第五天（2011年3月8日）患者行抢救治疗CPR 30分钟无效，临床死亡。死后细菌培养（胸水）回报：咽峡炎链球菌群菌生长，细菌药敏试验，对利奈唑胺、氯霉素、头孢吡肟、头孢噻肟、万古霉素等药物敏感，对红霉素、克林霉素、左氧氟沙星等药物耐药。

临床诊断：社区获得性肺炎，脓胸，纵隔脓肿，心包积脓？感染性休克，Ⅰ型呼吸衰竭，中毒性心肌病？中毒性脑病？