患者老年女性，5年前无明显诱因出现下腰部疼痛，伴右下肢疼痛，休息好转，无下肢麻木，无大小便障碍。此后下腰部疼痛间断发作，症状同第一次，休息后好转。患者2个月前无明显诱因出现下腰部疼痛加重，伴双下肢麻木疼痛，不能平躺及行走。于当地医院行CT及磁共振（MRI）检查提示：腰椎退行性变，L_3-4、L_4-5、L₅-S₁椎间盘膨出，L₃-S₁椎管狭窄，患者为进一步诊治来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出、腰椎管狭窄”收入院。

（一）病史

患者女性，69岁，主因间断下腰部及右下肢疼痛5年，加重2个月入院。

（二）查体

患者神清语利，查体合作，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，双肺呼吸音清，四肢肌力、肌张力正常。右侧大腿外侧、小腿前内外侧、右足第2～5足趾及右足底略麻木，余感觉无明显异常。右侧直腿抬高试验阳性（70°），左侧阴性。

（三）辅助检查

术前磁共振（MRI）示：腰椎退行性变，L_3-4、L_4-5、L₅-S₁椎间盘膨出及突出，L₄、L₅椎体终板炎（图1）。

图1 术前磁共振（MRI）示 L₃-S₁椎间盘膨出及突出，L₄、L₅椎体终板炎

术前CT检查提示：腰椎生理曲度存在，稍侧弯。L₄-S₁椎间隙变窄，内可见真空征。L_2-3、L_3-4、L_4-5、L₅-S₁椎间盘膨出，后缘压迫相应硬膜囊。L_1-5椎体边缘可见骨质增生变尖（图2）。右侧L_4-5椎间孔因骨质增生及椎间盘膨出变窄（图3）。各腰椎椎体小关节见骨质增生硬化（图4）。

图2 术前CT矢状位示椎体后方骨质增生明显

图3 术前CT轴位示L_4-5椎间盘向右后方突出，骨化明显

图4 术前CT三维重建，腰椎多节段椎体小关节见骨质增生硬化

（四）术前诊断

腰椎间盘突出、腰椎管狭窄（L_3-5）。

（一）手术过程

全麻下行腰背部后正中入路L_4-5椎间盘摘除减压、椎弓根系统内固定术。患者取俯卧位，选择腰背部后正中切口，依次切开皮肤、皮下，分离两侧肌肉，暴露L_2-5棘突，找到L₃、L₄、L₅双侧椎弓根，给予置椎弓根螺钉，可见L₄椎弓根处骨质增生明显，咬除L₄棘突，使用超声骨刀及椎板咬骨钳咬除L₄双侧椎板，减压L_3-4、L_4-5侧隐窝，探查L_4-5椎间盘向右后方突出，骨化并粘连于硬膜，镜下仔细分离并切除之，可见L_4-5后方骨赘增生严重，咬骨钳减压后可见硬膜膨隆，神经根无卡压，塑形钛棒并适当撑开L_3-4、L_4-5椎间隙，大量生理盐水冲洗，严密止血后，逐层缝合。

（二）术后恢复情况

患者术后恢复顺利，下腰部疼痛缓解。复查磁共振（MRI）及CT示L_3-4椎间隙后缘高度增加（图5），L_3-4椎间盘较术前回缩，L_4-5椎间盘切除彻底，椎间融合器位置良好，钉棒系统固定良好，腰椎曲度良好（图6、图7）。术后3个月复查磁共振（MRI）示硬膜囊无压迫（图8、图9），复查CT示腰椎生理曲度良好，椎体间隙高度良好（图10），钉棒系统位置良好，周围可见骨痂形成（图11）。

图5 术后磁共振（MRI）矢状位示L_3-4椎间隙后缘高度增加

a. T₁像；b. T₂像

图6 术后CT示椎弓根螺钉位置良好

a.矢状位；b.轴位

图7 术后三维重建

图8 术后3个月磁共振（MRI）示硬膜囊无压迫，腰椎生理曲度良好

a. T₁像；b. T₂像

图9 术后3个月磁共振（MRI）轴位

图10 术后3个月CT示椎体间隙高度良好

图11 术后3个月CT三维重建示钉棒系统位置良好，周围可见骨痂形成