患者老年女性，患者7年前劳累后腰痛，可行走，休息及口服止痛药物后好转。2年前患者因劳累后出现腰痛加重，伴右下肢麻痛，无法行走，无大小便失禁。于当地医院行按摩及口服药物治疗后好转。半个月前患者因劳累再次出现腰背疼痛，右下肢麻痛，右臀、大腿后侧、右小腿外侧及右足皮肤麻木，需拄拐行走，行磁共振（MRI）检查提示：腰椎增生退变，胸腰段局部后凸，T₁₂-L₁椎间盘突出，L_3-4椎间盘膨出，L_4-5椎间盘突出，椎管狭窄。后患者为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出、腰椎管狭窄”收入院。

（一）病史

患者女性，58岁，主因腰背部不适7年，加重伴右下肢麻痛半个月入院。

（二）查体

患者神清语利，查体合作，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，双肺呼吸音清，四肢肌力、肌张力正常。L_4-5棘突压痛，疼痛向右臀、右大腿放射。右臀部、右大腿后侧、右小腿外侧及右足皮肤麻木，双下肢生理反射正常引出。右下肢直腿抬高实验60°阳性，加强试验阳性，左下肢直腿试验阴性。

（三）辅助检查

术前磁共振（MRI）示：L_2-3、L_3-4、L_4-5椎间盘向四周膨出，L_3-4、L_4-5椎间盘后缘后突明显，相应硬膜囊及马尾受压，致相应椎管狭窄（图1、图2）。术前CT示L_3-4椎间盘中度突出、L_4-5双侧椎间孔变窄（图3～图5）。

图1 术前磁共振（MRI）示L_3-4、L_4-5椎间盘后缘后突明显，相应硬膜囊及马尾受压

a. T₁像；b. T₂像

图2 术前磁共振（MRI）水平位示L_4-5椎间盘突出明显，硬膜囊及马尾受压

图3 术前CT矢状位

图4 术前CT轴位示L_3-4椎间盘中度突出

图5 术前CT三维重建示L_4-5双侧椎间孔变窄

（四）术前诊断

腰椎间盘突出（L_3-4、L_4-5）、腰椎管狭窄。

（一）手术过程

全麻下行腰背后正中入路L_4-5椎间盘摘除，椎间融合器置入，L_3-5椎弓根固定术。全麻成功后，取俯卧位，选择腰背部后正中切口，依次切开皮肤、皮下，分离两侧肌肉，自L₂水平分离至S₁水平，两侧椎旁肌分离牵开，术中将L₄右侧椎板咬除可见L_4-5间隙，术中可见L_4-5椎间盘向右侧突出，镜下切开纤维环，使用髓核钳夹出内部髓核，生理盐水反复冲洗后未见残余髓核，L₄、L₅放入椎间融合器，L_3-5双侧椎弓根螺钉固定，L_3-4螺钉撑开后固定，连接横连，植骨于横突间，止血满意后，逐层缝合肌肉、筋膜、皮肤。

（二）术后恢复情况

患者术后恢复顺利，腰部疼痛基本缓解。复查磁共振（MRI）及CT示L_3-4椎间隙后缘高度增加（图6），L_3-4椎间盘较术前回缩，L_4-5椎间盘切除彻底（图7），椎间融合器位置良好（图8），钉棒系统固定良好，椎弓根入钉点准确（图9），腰椎曲度良好（图10）。

图6 术后磁共振（MRI）示硬膜囊前方压迫解除

a. T₁像；b. T₂像

图7 术后磁共振

图8 术后CT矢状位示椎体间隙高度良好，螺钉位置良好

图9 术后CT冠状位示椎弓根入钉点准确

图10  术后CT三维重建示钉棒系统固定良好