患者男性，55岁，30年前无明显诱因感腰痛，向双下肢放射，活动受限，脊柱僵直，当地医院诊断为强直性脊柱炎。后就诊于多家医院，行相关治疗，疼痛感逐渐消失，但脊柱活动度明显受限。12年前患者无明显诱因感右足底麻木，后麻木范围逐渐扩大至骶尾部、会阴部、右下肢后方及右足，伴性功能障碍。5年前逐渐出现大便不受控制。近半年，出现二便失禁。于当地医院行B超检查考虑神经源性膀胱，行腰椎磁共振（MRI）检查发现椎管内外多发占位。后就诊于我院，以“椎管内多发占位性病变”收入我科。

（一）病史

患者中年男性，主因腰背痛30年，间断下肢麻木十余年，加重伴二便失禁半年入院。

（二）查体

神清，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，脊柱生理曲度存在，颈椎、腰椎活动度明显减弱，腹壁反射存在，提睾反射存在，肛门反射消失，腰骶椎压痛，右拇趾背伸、屈曲肌力稍弱，余肢体肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

（三）辅助检查

腰椎磁共振（MRI）：L₂-S₁水平椎管内偏后方见多发长T₁长T₂信号影，部分呈串珠样改变，较大者大小约1.2cm×3.7cm，边界清楚，邻近椎板及硬膜囊受压（图1～图3）。

图1 术前磁共振（MRI）矢状位

图2 术前磁共振（MRI）轴位像

图3 术前磁共振（MRI）冠状位

腰椎CT：腰椎曲度变直，稍侧弯。T₁₁-S₁椎体椎板融合，各小关节融合，T₁₁-L₅椎体呈方形，椎旁各韧带可见骨化（图4），L₂-S₁椎管后椎板内可见多发囊条片状不均匀低密度影，相应椎板骨质吸收破坏（图5）。T₁₂-S₁椎间隙见条状高密度影。双侧骶髂关节融合（图6）。

图4 术前CT矢状位

图5 术前CT冠状位

图6 术前CT三维重建

（四）术前诊断

椎管内多发占位（L₂-S₁蛛网膜囊肿），强直性脊柱炎。

（一）手术过程

患者俯卧位，安置神经监测电极，取腰骶部后正中直切口，逐层切开皮肤、皮下组织、肌层，见肌层菲薄，两侧牵开组织，见脊上韧带，棘间韧带骨化，相邻椎间关节融合，确认L₂-S₁椎体，咬骨钳咬开棘突及钙化韧带，磨钻磨除局部骨质，见椎管内黄韧带钙化，与硬膜粘连，局部缺损，咬除并扩大骨窗，见多发病变多数位于硬膜外，与硬膜粘连，个别病变与硬膜沟通，包绕神经根生长，囊壁色灰白，内有无色清亮囊液，镜下仔细分离囊壁，松解神经根，神经监测提示功能保留满意，人工脊柱膜及自体筋膜修补硬膜，放置皮下引流管，逐层缝合肌肉、皮下组织及皮肤。

（二）免疫组织化学标记

CK（-）；EMA（-）；Vimentin（+）；SMA（部分 +）；Actin（血管 +）；S-100（部分 +）；CD34（血管 +）；弹力纤维（+）。

（三）病理诊断

（L₂-S₁椎管内硬膜外）送检组织，镜下见破碎骨、骨髓、增生的纤维及脂肪组织，部分骨质退行性变，可见束状弹力纤维，局灶少许炎症细胞浸润，另见少许横纹肌组织（图7）。

图7 增生纤维及脂肪组织（HE染色×200）

（四）术后恢复情况

患者术后病情恢复顺利，伤口愈合良好，无红肿、渗出。出院时患者可佩戴腰围下床活动，间断感下肢及骶尾部麻木、疼痛，二便感觉较术前有所好转，四肢肌力同术前，肌张力不高。复查磁共振（MRI）提示蛛网膜囊肿切除彻底（图8、图9）。

图8 术后磁共振（MRI）示蛛网膜囊肿切除彻底

a.T₁像；b.T₂像

图9 术后磁共振（MRI）轴位