患者老年女性，63岁，3个月前无明显诱因逐渐出现右侧肢体活动不利，表现为右手精细运动受限，右下肢行走无力感，并右手拇指、示指麻木，左下肢自觉发热。10天前到当地医院就诊，行头颅磁共振（MRI）示齿状突后部异常信号，为求进一步治疗来我院。

（一）病史

患者主因右侧肢体力弱，左下肢感觉异常3月入院，既往有高血压病十余年。

（二）查体

神清语利，记忆力、计算力正常，双眼视力视野粗测正常，双瞳等大等圆，对光反射灵敏对称，双眼各向运动充分，面纹对称，腭垂居中，咽反射存在，伸舌居中，耸肩对称有力；颈软无抵抗，颈椎活动度可，右上肢远端肌力Ⅳ级，拇指、示指对掌运动力弱，右下肢远端肌力Ⅳ级，左小腿前方温度觉减弱，皮温正常，生理反射存在，病理反射未引出，平衡共济功能正常。颈椎JOA评分：13/17分。

（三）辅助检查

术前磁共振（MRI）：C_1～2椎体后缘略偏右见半圆形长T₁不均匀少短T₂信号影，边界清晰，颈髓明显受压向左后移位。寰椎前后弓、双侧侧块与枕骨骨质相互融合。枕骨大孔前后径变窄。C_2～3椎体及棘突融合。蝶鞍扩大，内可见脑脊液信号影填充。增强后，C_1～2椎体后缘略偏右可见半圆形不均匀强化。左侧小脑半球条状血管强化影（图1、图2）。

图1 术前磁共振（MRI）

a.T₁像；b.T₂像；c.强化像

图2 术前磁共振强化（MRI）

a.轴位；b.冠状位

MRA：双侧颈内动脉颅内段、双侧大脑前动脉、双侧大脑中动脉、双侧大脑后动脉及基底动脉管腔大小及血流信号未见异常，右侧后交通动脉开放，双侧椎动脉未见异常。

术前CT：齿状突位置上移，超过Chamberlain线上约13mm，延颈髓受压屈曲后弓（图3）。寰齿间隙略宽，约3mm。C_1～2椎管内腹侧见半圆形稍高密度影，边界清晰，颈髓明显受压变细后移。寰椎前后弓、双侧侧块与枕骨骨质相互融合，枕骨大孔前后径变窄，C_2～3椎体及棘突融合。

图3 术前CT示齿状突位置上移，寰齿间隙增宽

a.矢状位；b.冠状位

（四）术前诊断

颈椎管内占位（C_1～2）、颅底凹陷、寰枢椎脱位。

（一）手术过程

患者俯卧位，连接神经监测电极，取颈后正中直切口，逐层切开皮肤、皮下，分离两侧肌肉，向两侧牵开皮肤肌瓣，铣刀铣下C₁后弓，术中见病变大部位于C₁水平，硬膜囊腹侧偏右，色灰白，质地硬韧，局部有黄色质韧斑块，血供中等（图4），显微镜下切除大部病变，见硬膜囊恢复张力。C₂两侧椎弓根置椎弓根螺钉各1枚，共2枚，塑形颈枕固定装置，用4枚钛钉固定于枕骨上，枕骨与枢椎之间撑开约5mm后，上紧C₂处螺母，固定满意。

图4 术中见肿瘤呈灰白色，质地硬韧，局部有黄色质韧斑块

（二）病理诊断

骨软骨瘤。镜下可见变性坏死软骨组织，其内可见胆固醇结晶形成，局灶可见小血管增生，另可见少许增生、玻璃样变性纤维组织（图5）。

图5 骨软骨瘤（HE染色×200）

（三）术后恢复情况

术后复查磁共振（MRI）示肿瘤切除彻底，颈髓膨隆良好（图6、图7）。CT示枕颈固定位置良好，寰齿间隙较术前减小，齿状突位置较术前下降（图8），颈椎自然曲度良好（图9）。

图6 术后磁共振（MRI）

a.T₁像；b.T₂像

图7 术后磁共振（MRI）强化像

a.水平位；b.冠状位

图8 术后CT

a.齿状突下移；b.椎弓根螺钉位置良好

图9 术后CT三维重建，钉棒系统固定良好，颈椎生理曲度良好

患者术后右侧肢体肌力有所增强，佩戴颈托下床活动自如，左小腿皮肤发热感较术前减轻。术后JOA评分：15/17分。