患者男性，62岁，因“咳嗽、咳痰1个月，加重伴头昏、纳差10⁺天”入院。入院前1个月，患者受凉后出现咳嗽、咳少量白黏痰，不伴畏寒、发热、头痛、胸闷、胸痛、气紧等，未予重视。入院前10⁺天，患者咳嗽加重，咳痰较前增多，为黄黏痰，并出现头昏、纳差，曾在当地卫生院就诊，服药治疗（具体不详），无明显好转，为进一步诊治来我院，门诊以“肺部感染？”收入院。患病以来，大小便无异常，睡眠、精神尚可。

既往史：既往体健，否认糖尿病、高血压病、心脏病等病史。无外伤、手术及输血史。否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。无药物过敏史。

入院查体：体温36.2℃，脉搏86次/分，血压180/105mmHg，呼吸18次/分，体重64kg，身高164cm。一般情况稍差，神志清楚，精神尚可，步入病房。皮肤巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺底可闻及细湿啰音，心界正常，心率86次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。余无特殊异常。

辅助检查：

血常规：白细胞11.56×10⁹/L↑，中性粒细胞56.64%，单核细胞9.8%，红细胞4.26×10¹²/L，血红蛋白136g/L，血小板201×10⁹/L。

血生化：总蛋白72g/L，白蛋白32g/L，球蛋白40g/L，钙3.12mmol/L↑；尿素氮12.2mmol/L↑，肌酐427μmol/L↑，尿酸628μmol/L↑，二氧化碳结合力20mmol/L，内生肌酐清除率25.8ml/（min·1.73m²）↓；肝酶指标及胆红素、血糖、血脂、钾、钠、氯、镁、磷均在正常范围。

血气分析：正常。

痰培养：流感嗜血杆菌，对头孢米诺、头孢曲松等敏感。

大小便常规：正常。

胸部X线检查：①两肺纹理较多，紊乱，左下肺纹理模糊；②主动脉稍迂曲，心脏外形未见增大；③左第7、8肋骨局部膨大、不规则，考虑陈旧性骨折。

24小时动态血压：162～187mmHg/95～112mmHg，平均血压175/103mmHg。

腹部超声：双肾大小正常，肾囊肿、左肾结石；肝、胆、胰、脾未见异常。

心电图、心脏彩超、双肾动脉超声及颅脑CT：未见异常。

初步诊断：1.肺炎；2.高血压病3级（极高危）；3.肾功能损害 急性？）；4.高钙血症；5.高尿酸血症；6.左肾结石；7.左第7、8肋骨陈旧性骨折。

入院后给予低盐、低脂、低嘌呤、低剂量优质蛋白饮食+复方α-酮酸3.15g口服3次/日；记录出入量；加强痰液引流；头孢米诺静滴抗感染；左旋氨氯地平与福辛普利控制血压；适当补充血容量，维持水、电解质酸碱平衡等。

入院后第4天，患者咳嗽、咳痰症状好转，头昏缓解，血压降至正常，双肺底湿啰音明显减少，但精神差，神志淡漠、懒言、自感乏力。至入院后第8天患者咳嗽、咳痰完全缓解，双肺底湿啰音消失，但神志淡漠及乏力进一步加重，不能下床，明显纳差。神经专科查体：患者神志淡漠、不愿回答问题，双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅲ级，病理征阴性，余无异常。多次化验复查发现白细胞、血钙进行性增高，肾功能进行性下降 （表1），进一步行骨髓穿刺、血清蛋白电泳、血清免疫球蛋白固定电泳、尿本-周蛋白、肿瘤标志物、甲状腺功能、血沉、C-反应蛋白、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体、免疫全套等检查。同时调整治疗方案：停抗生素；改福辛普利为阿罗洛尔10mg 1次/日口服降血压；加用鲑鱼降钙素50IU1次/日肌内注射降低血钙。

表1 治疗前后主要化验结果一览

注：CCr：内生肌酐清除率

骨髓涂片回报：浆细胞异常增生 （占35%）；血清蛋白电泳可见M蛋白带，血清免疫球蛋白IgG 69g/L；血沉53mm/h↑，C-反应蛋白11.28mg/L↑；尿本-周蛋白阴性；血肿瘤标志物、甲状腺功能、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体、免疫全套均正常。

最后诊断：1.多发性骨髓瘤 （IgG型）；2.肺炎；3.高钙血症；4.急性肾功能不全；5.肾性高血压；6.高尿酸血症；7.左肾结石；8.左第7、8肋骨陈旧性骨折。

治疗方案调整：停用鲑鱼降钙素，继续上述方案控制血压、改善循环，并给予沙利度胺+VAD（长春新碱+阿霉素+地塞米松）方案化疗，每周3次血液透析，住院共56天出院，出院时主要化验检查见表99-1。出院医嘱：①长期门诊随访；②定期来院化疗。

患者出院后回当地，因无法联系而失访。