患者男性，78岁。因“咳嗽、发热20余天”于2013年2月19日入院。患者无诱因起病，以干咳为主，发热，体温多>39℃，伴全身乏力、关节疼痛及肌肉酸痛，无畏寒、盗汗，无鼻塞、咽痛、流涕，胸部CT：双下肺后基底段少许感染，予以青霉素类抗感染治疗3天，病情无好转，收入院。

既往史：有“高血压、冠心病、椎基底动脉供血不足、血管性头痛”病史，否认“肝炎、结核”病史，曾因髌骨外伤行手术治疗，有“斜疝”手术史，无药物、食物过敏史，无输血史。

入院查体：T 39.1℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg，神志清，发育正常，体型消瘦，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，口唇苍白，颈静脉无充盈，胸廓无畸形，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音及胸膜摩擦音，心界无扩大，心率78次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾不大，无压痛反跳痛，双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力肌张力正常，病理征阴性。

辅助检查：

血常规：白细胞13.68×10⁹/L↑，中性粒细胞84.01%↑，淋巴细胞9.62%，红细胞392×10¹²/L，Hb 88g/L↓。

肝功能：谷丙转氨酶258U/L↑，谷草转氨酶116U/L↑，碱性磷酸酶155U/L↑，谷氨酰转肽酶105U/L↑，胆碱酯酶109U/L。

ESR 97.8mm/h↑，CRP 298.3mg/L↑。

痰真菌培养：白念珠菌。

以下免疫学检查均为（-）：抗“O”、类风湿因子、狼疮全套、MPO（抗髓过氧化物酶抗体）、PR3（抗嗜中性粒细胞胞浆抗体）、抗GBM（抗肾小球基底膜抗体）、1∶80抗ENA抗体、结核抗体IgM、衣原体、支原体、HIV Ab/Ag；肥达反应、血培养、G实验、GM实验、结核感染T细胞检测（-）。

肺部CT：支气管疾患，双下肺后基底段少许感染，左上肺陈旧性结核病变（图1）。

图1 肺部CT（2月19日）

骨髓细胞学检查：粒系增生活跃，骨髓培养：未见异常。

腹部B超：左肾结石、前列腺增生并钙化。

心脏彩超：左房增大。

入院诊断：

1.发热查因：社区获得性肺炎？肺结核？肿瘤？风湿免疫系统疾病：成人Still病？

2.高血压（2级极高危）

3.冠心病心绞痛型心功能Ⅱ级

4.椎-基底动脉供血不足

鉴别诊断：

1.感染

（1）细菌性：患者可出现发热，白细胞升高，可以有感染诱因及感染灶，相关血液及分泌物培养有诊断意义，但抗炎治疗无效不支持。

（2）真菌性：患者也可出现发热，痰多黏痰有拉丝，肺部表现可有真菌感染表现，痰真菌图片多可见真菌孢子甚至芽孢、菌丝，痰真菌，G实验，GM实验阳性可支持，该患者抗真菌治疗无效。

（3）结核：患者多为中低热，多有盗汗，午后低热，消瘦等结核中毒症状，多有血沉增快，肺部CT有结核相关表现，结核抗体、结核感染T细胞检测、痰找抗酸杆菌阳性可确诊。

2.肿瘤 

可有长期低热，为癌性发热，多有血象升高，有相应肿瘤标志物升高或影像学检查寻找依据可支持。

3.血液系统疾病 

患者也可出现发热，多有血象明显升高，查骨髓穿刺，骨髓培养及骨髓细胞学检查异常可明确。

4.风湿免疫系统疾病 

患者也可出现发热，多有关节肌肉疼痛，皮疹，淋巴结肿大，口腔溃疡，雷诺症等，常伴有全身多系统损害，查狼疮全套，自身抗体和类风湿因子等阳性可支持。

入院后因血象明显升高，予以头孢孟多酯及左氧氟沙星抗感染，5天后患者仍有发热，换用头孢哌酮舒巴坦，仍无明显疗效，5天后换用替考拉宁抗G⁺。因巨细胞病毒IgG弱阳性，于2月25日加用更昔洛韦抗病毒。痰培养：白念珠菌，于2月27日加用氟康唑抗真菌。复查肺部CT：肺部病灶基本同前，左下肺可见少量胸腔积液（图2），完善血清铁蛋白>2000ng/ml（正常<400ng/ml），在抗感染治疗无效并反复检查除外感染、结核及肿瘤后，最终诊断考虑为：1.成人Still病；2.高血压2级极高危；3.冠心病心绞痛型心功能Ⅱ级；4.椎-基底动脉供血不足。更改治疗方案：①停用氟康唑和替考拉宁；②加用泼尼松25mg每日2次口服。复查肺部CT：左肺少量胸腔积液较前吸收（图3）。

图2 肺部CT（2月28日）

图3 肺部CT（3月26日）

于4月3日出院后一直坚持予以泼尼松25mg每日2次口服，症状控制良好；患者于6月份自行停用泼尼松，再次出现发热前来就诊，并出现关节疼痛，下肢局部皮疹（图4），再次使用泼尼松20mg每日2次后症状好转，体温正常，下肢皮疹消失。后一直门诊随访，激素逐渐减量至10mg每日1次维持，一般情况良好。

图4 下肢皮疹