患者男性，80岁，因“咯血1天”于2012年3月15日入院。患者无明显诱因起病，咯鲜血3次，总量约50ml，不含食物及胃内容物，伴咳嗽，无咳痰，无发热，无气促，无胸痛、胸闷、心悸，无盗汗。

既往史：“垂体瘤伽马刀术后”20余年，术后出现腺垂体功能减退，长期予“氢化可的松、左甲状腺素钠片及十一酸睾酮”替代治疗。另有“原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、全身多发脂肪瘤、末梢神经炎、L₁椎体压缩性骨折”病史。

入院查体：T 36.3℃，P 70次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。体重106kg，BMI 32.9kg/m²。神志清，口腔内少许新鲜血，口唇无发绀。双侧呼吸音粗，双下肺闻及湿啰音，以左下肺为甚，未闻及干啰音。心率70次/分，律齐，无杂音。腹部未查及阳性体征。双下肢中度凹陷性水肿。

入院当晚无诱因再次出现咯血，气促明显，无咳痰、发热、无胸痛、胸闷、心悸等。血压156/82mmHg，SpO₂ 77%，R 22次/分，神志清，呼吸稍急促，颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音，右下肺可闻及少许干啰音。心率88次/分，律齐，无杂音。腹部无阳性体征。双下肢中度凹陷性水肿。予呋塞米（速尿）利尿消肿，多索茶碱解痉平喘等处理后气促好转。

辅助检查：

血常规：白细胞11×10⁹/L↑，中性粒细胞75.2%↑，血红蛋白152g/L，血小板169×10⁹/L。

心肌酶：正常；NT-proBNP 287pg/ml。

凝血功能：D-二聚体6.90μg/ml↑，其余正常。

血气分析：pH 7.466↑，PCO₂ 29.9mmHg↓，PO₂ 51.5mmHg↓，BE-0.4，SO₂ 88.7%↓。

心磷脂抗体（ACA）+β₂糖蛋白抗体：抗心磷脂抗体IgG 42.876 GPL/ml↑（正常范围<18），IgM 354.207 MPL/ml↑（正常范围<18），抗β₂糖蛋白1抗体165.993 RU/ml↑（正常范围<20）。

抗中性粒细胞胞浆抗体cANCA、抗中性粒细胞核周抗体pANCA、抗核抗体（ANA）+ANA抗体谱、人免疫缺陷病毒抗体（HIV）+丙型肝炎抗体（HCV）+梅毒螺旋体抗体：均阴性。

心电图：胸导联V₃～V₆导联T波低平。

肺动脉CTA（图1）：双肺动脉分支栓塞，左肺舌段动脉、左下肺动脉、右肺上中下叶动脉多发充盈缺损，考虑栓子形成。

图1 2013年3月16日肺动脉CTA

双肺动脉分支栓塞 （栓塞部位为箭头所示）
A.左下肺动脉充盈缺损；B.右肺上中下叶动脉多发充盈缺损；C.右肺上中下叶动脉多发充盈缺损；D.右肺上中下叶动脉多发充盈缺损

诊断：1.肺栓塞（左肺舌段动脉、左下肺动脉、右肺上中下叶动脉）；2.原发性高血压；3.冠状动脉硬化性心脏病；4.全身多发脂肪瘤；5.末梢神经炎；6.L₁椎体压缩性骨折。

治疗：患者无右心功能不全表现，血压正常，为“非大面积肺栓塞”，立即开始低分子肝素抗凝治疗，之后两周内两次出现与华法林叠加用药时咯血，改单药抗凝后咯血消失（具体见表1），最终在INR未达目标时更换为单用华法林，据INR调整华法林剂量，维持INR在2.0左右，监测D-二聚体均在正常范围。其他对症处理包括抗感染、化痰等治疗。

表1 抗凝治疗方案及凝血结果一览表

2013年3月31日肺动脉CTA（图2）：双肺动脉分支栓塞较前好转。

2013年5月17日肺动脉CTA（图3）：双肺动脉显影未见明显异常。

图2 2013年3月31日肺动脉CTA

双肺动脉分支栓塞较前好转
A.左下肺动脉充盈缺损基本消失；B.右肺叶分支动脉充盈缺损较前明显减少

图3 2013年5月17日肺动脉CTA

双肺动脉显影未见明显异常
A.左下肺动脉显影正常；B.右肺叶分支动脉显影正常

2012年6月15日复查抗心磷脂抗体IgG 14.534 GPL/ml，IgM 66.021 MPL/ml↑，抗β₂糖蛋白1抗体91.593 RU/ml↑。

2012年12月27日复查抗心磷脂抗体IgG 8.114 GPL/ml，IgM 8.159 MPL/ml，抗β₂糖蛋白1抗体>200 RU/ml↑。