患者男性，75岁。因“头晕、呕吐伴意识障碍1天”于2010年6月30日入院。患者无明显诱因出现头晕呕吐，呕吐物为胃内容物，伴面色苍白、四肢冰冷，随即意识模糊，烦躁，胡言乱语，大小便失禁，无四肢抽搐，无口吐白沫，由120送至本院。急诊头颅CT检查未见明显出血灶，血白细胞6.3×10⁹/L，中性粒细胞85.9%，血红蛋白40g/L，平均红细胞体积122.9fl，平均血红蛋白量44.7pg，平均红细胞宽度23.1%，血小板43×10⁹/L，血乳酸脱氢酶1270U/L，羟丁酸脱氢酶1282U/L。

既往史：2年前常有“头晕”，伴双下肢行走无力，在外院诊断“颈椎病”，予中医治疗。1年来因居住地变化，饮食欠佳，素食为主。近半年体重减轻10kg。

入院查体：T 37.1℃，P 67次/分，R 16次/分，BP 91/49mmHg，神志清，精神差，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结无肿大，全身皮肤未见出血点，两肺呼吸音清，未及干湿啰音，心率67次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾未及，全腹无压痛，无反跳痛，双下肢不肿，双侧巴氏征阳性。

治疗经过

入院后予以吸氧、监护，补充液体、输血及其他对症支持治疗。住院当晚患者再次出现间歇性谵妄，第二天查房时自诉有控制不住的幻觉。尿量较多，但血压偏低，经积极扩容等治疗后仍不能维持，故静脉给予多巴胺使血压维持在正常范围。住院期间检查结果如下：

尿常规正常。

血生化：球蛋白降低，胆红素26μmol/L，总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和极低密度脂蛋白胆固醇均下降，其他生化指标正常。

C反应蛋白18.0mg/L。

甲状旁腺激素89.7pg/ml。

RF、ASO、ANA、ANCA等均阴性。

骨髓报告：粒红两系均可见巨幼变等病态造血现象，首先考虑巨幼红细胞贫血，骨髓增生异常综合征待排除，巨核细胞中等量，产血小板功能差 （图1）。

图1 6月30日骨髓改变

头颅MRI：老年性脑改变。

脑电图示：慢α活动脑电图。

颈椎MRI：①颈椎退行性变；②C₅～C₆、C₆～C₇椎间盘变性伴突出 （中央型）。腰椎正侧位示腰椎退行性变。

心脏超声：主动脉硬化，左室舒张功能减退，二、三尖瓣轻度反流。

肺部CT：①两侧胸腔少量积液；②左肺舌叶少许感染性病变，两肺纤维增殖灶。

诊断：巨幼红细胞贫血

治疗

确诊后给叶酸10mg 3次/日口服和维生素B₁₂ 1mg肌内注射1次/日治疗，5天后两药剂量均减半。患者住院1周后头晕、乏力减轻，食欲改善，颈腰酸痛渐消失，精神状态好转，幻觉消失，血红蛋白稳中有升，血小板稳步上升，血压维持于120～140/70～80mmHg，多巴胺剂量逐渐减少，并于7月14日停用。复查骨髓常规报告未再发现粒红两系巨幼变等病态造血现象 （图2）。血常规 （7月27日）：血红蛋白98g/L，平均红细胞体积95.3fl，平均血红蛋白量30.9pg，平均红细胞宽度17.1%，血小板277× 10⁹/L（图3～图8）。7月28日出院。

图2 7月9日骨髓改变

图3 血红蛋白含量变化趋势

图4 平均红细胞蛋白量变化趋势

图5 平均红细胞体积变化趋势

图6 平均红细胞血红蛋白浓度变化趋势

图7 血小板计数变化趋势

图8 网织红细胞变化趋势

患者出院后仍服用小剂量叶酸和维生素B₁₂片，半年后随访，自觉无不适，生活基本能自理，饮食正常，不再偏食，每天能去公园散步。在当地医院复查血常规、血压均正常。