患者男性，72岁，因“腹胀20天”入院（患者于2011年5月13日入院）。患者20天前无明显诱因出现腹部不适，腹胀，并逐渐加重，进食后腹胀加重，为全腹胀，无明显腹痛，无恶心呕吐，有嗳气反酸，有肛门排气排便，伴厌食，期间曾排黄色烂便4次，量中，无腹痛发热，自服中药后大便情况好转，但仍腹胀，无恶心、呕吐，无呕血和便血，无发热、畏寒、黄疸，无咳嗽、咳痰，无胸痛、呼吸困难，无心悸、心慌、活动后气促，无头晕，头痛，无皮疹及关节痛，3个月内体重下降约2kg。既往有高血压、高尿酸血症病史，曾行阑尾切除术。起病前曾到台湾旅游，无传染病接触史，无疫水接触史，无进食未煮熟食物，无食物、药物过敏史。

体格检查：T 36.3℃，P 76次/分，R 20次/分，BP 180/78mmHg。神志清，精神可，自主体位，对答切题。无皮疹，无皮下结节，全身浅表淋巴结无肿大，口腔无溃疡，扁桃体无肿大，颈无抵抗，甲状腺无肿大，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率76次/分，心律齐，未闻病理性杂音，腹稍膨隆，腹肌软，右下腹深压痛，无反跳痛，其余腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征（-），肠鸣音4次/分，移动性浊音阳性。双下肢无水肿。四肢关节无红肿压痛。

辅助检查：血常规：白细胞7.61×10⁹/L、血小板184×10⁹/L、血红蛋白120.6g/L、中性粒细胞百分比61%、嗜酸性粒细胞百分比20%↑、嗜酸性粒细胞1.58×10⁹/L，此后多次复查血常规嗜酸性粒细胞均显著升高（1.47×10⁹/L～1.73×10⁹/L）。大便常规潜血阴性，未见虫卵。小便常规正常。血生化：白蛋白23.7g/L↓；尿酸492μmol/L；转氨酶、胆红素、肾功能、电解质均正常，心肌酶正常。肿瘤指标CA125升高（168U/ml）。大便寄生虫集卵试验阴性、抗体阴性。C反应蛋白（CRP）12.3mg/L，血沉正常，体液免疫指标正常，ANA、dsDNA、ENA、ANCA、抗心磷脂抗体阴性。血FIPL1/PDGFR阴性。腹水常规检查提示白细胞增多，其中嗜酸性粒细胞占10%，病理检查见大量间皮细胞未见嗜酸性粒细胞；腹水人工细胞分类嗜酸性细胞34%。骨髓涂片嗜酸性粒细胞15%，骨髓活检嗜酸性粒细胞轻度增生。腹部CT：①腹腔内恶性肿瘤，并腹腔、盆腔大量积液，腹膜、大网膜、系膜增厚，结节性强化，转移瘤与腹膜间皮瘤鉴别，建议活检（图1）；②双肾多发囊肿；③右侧胸腔少量积液。PET-CT：腹膜、大网膜、肠系膜不均匀增厚，右下腹及直肠膀胱陷窝局部腹膜明显增厚，肝门区、腹膜后、肠系膜多发增大淋巴结，以上病灶葡萄糖代谢活性增高，考虑多发转移性病变，原发肿瘤不明确，大量腹水；胃窦部黏膜略增厚，局部葡萄糖代谢稍高，不除外FDG-PET不典型胃癌，建议胃镜检查。随后行胃镜检查：胃体黏膜粗糙颗粒样增生，胃窦黏膜粗糙、充血水肿、点状红斑，活检未见嗜酸性粒细胞（图2）。肠镜检查见回盲部息肉（图3）。

图1 治疗前 （A）后 （B）腹部病灶对比 （CT）

图2 胃镜检查图片

胃体黏膜粗糙颗粒样增生，胃窦黏膜粗糙、充血水肿、点状红斑

图3 肠镜检查图片

回盲部息肉

入院诊断：腹水查找病因

鉴别诊断：腹水有多种病因，如消化道肿瘤、腹腔炎症（细菌、结核、真菌等感染）、腹膜间皮瘤、心功能不全等，结合该患者存在嗜酸性粒细胞增多情况，还需考虑以下疾病：血管炎性疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、嗜酸性粒细胞性胃肠炎、高嗜酸性粒细胞增多综合征（HES），可通过骨髓穿刺排查淋巴瘤、HES，通过大便检查排查寄生虫感染，通过胃肠道活检、腹水病理学检查排查消化道肿瘤、间皮瘤、嗜酸性粒细胞性胃肠炎等疾病。

住院期间曾按腹膜炎予抗感染治疗效果不佳［方案1：甲硝唑+头孢米诺钠针（美士灵）；方案2：甲硝唑+头孢哌酮/他唑巴坦针（新朗欧）；方案3：亚安培南/西司他汀钠（泰能）］，腹痛、腹胀等症状无改善，查体腹围仍进行性增大，血象无明显变化，复查腹部CT提示病灶增大。经患者同意，在全麻下行腹腔镜下腹腔内肿物活检术，入镜探查见盆腔及结肠浆膜面，腹壁、腹膜、多处结节，肠系膜下血管、髂血管、腹主动脉周围多处淋巴结肿大，切取膀胱直肠间隙、盆腔较大的肿块送病理活检，病理结果回报示纤维脂肪组织中见弥漫性浆细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞，少许淋巴细胞浸润。结合上述情况，考虑诊断嗜酸性粒细胞性胃肠炎（图4）。

图4 腹腔镜下肿块活检病理

纤维脂肪组织中见弥漫性浆细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞，少许淋巴细胞浸润

2011年8月12日开始予泼尼松10mg每天三次治疗。治疗1周后症状缓解，血嗜酸性粒细胞计数正常，CA125水平较前下降，盆腹腔积液消失。治疗1个月余后复查腹部CT腹腔病灶消失。治疗3个月后停用激素，门诊随访至撰稿时无腹痛、腹胀等不适，腹围、体重稳定，定期复查血常规正常，CA125、腹部B超均正常，未见复发征象。（出院后每月复查血常规，4个月后每3个月复查血常规1次；出院半年后复查腹部B超）。