患者男性，69岁，因 “发热、关节酸痛3个月，发现左腋下包块半个月余”于2010年5月5日入院。患者近3个月来间断低热，自测体温37.5～37.8℃，发热无明显时间规律性，发热期间患者出现四肢大关节酸痛，伴体重下降3kg，无夜间盗汗，无关节肿，无皮疹等症状，间断自服板蓝根冲剂。半个月前洗澡时无意中摸到左腋下一包块，无压痛、红肿，活动度尚可，无头痛、头晕，无胸痛、胸闷、咳嗽、咳血丝痰、心悸、气促、声嘶等症状，外院胸部核磁共振（MR）示肺内结节，考虑肺癌并肺内、双侧腋窝、右侧锁骨上窝淋巴结转移。B超示左侧皮下软组织内实质性欠均匀性病灶，左侧腋窝可见多个肿大淋巴结（最大3.1cm×1cm），为进一步诊治收入。

既往史：高血压史10余年，吸烟史40年，1包/天，已戒15年。否认冠心病、糖尿病、家族肿瘤病史及其他病史。

体格检查：体温36.7℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压127/69mmHg。营养稍差，皮肤黏膜无黄染，无皮疹，右侧锁骨上可触及散在多个绿豆至黄豆大淋巴结，左侧腋窝可及1个3cm×1cm淋巴结，右侧腋窝可及1个1.5cm×1cm淋巴结，质软，边缘光滑，活动度好，均无压痛、红肿，余浅表淋巴结未触及，颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未触及结节，胸廓对称，呼吸音正常，双肺未闻及干湿啰音；心界不大，心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦，肝脾肋下未及；双肾无叩击痛；双膝关节、踝关节、腕关节压痛明显，局部皮温稍高，无明显红肿，未见杵状指（趾）。

入院诊断：发热、肺部阴影原因待查，考虑风湿性疾病、肺癌、结核病、淋巴瘤可能。

辅助检查：血、尿、便常规、血糖、肾功能正常。

肝功能：丙氨酸转氨酶147U/L↑，血清总蛋白60g/L，白蛋白31g/L，其他正常。

EB病毒抗体：（+）。肝炎抗体、抗人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体（-）。

红细胞沉降率（ESR）51mm/h↑，C反应蛋白（CRP）137mg/L↑。

风湿性疾病的实验室检查均阴性。

肿瘤标志物：神经特异性烯醇化酶（NSE）15.45μg/L。

痰结核杆菌（-），结核菌素试验（PPD）5U皮试（-）。

胸部CT考虑左肺下叶周围型肺癌，双肺多发小结节，纵隔、双腋窝淋巴结肿大，考虑转移（图1）。

图1 肺部CT平扫及增强扫描

左肺下叶后基底段结节灶，大小约为2.5cm×2.1cm，平扫密度均匀，CT值约为35HU；增强扫描后呈均匀强化，CT值约为67HU，病灶边缘毛糙，可见细短毛刺

正电子发射计算机断层显像（PET/CT）示：①左肺下叶软组织肿块伴左肺下叶前段结节灶、左腋窝淋巴结肿大及双肾上腺结节，病变组织葡萄糖代谢摄取增高，考虑左下肺癌并多发转移病变（图2）；②纵隔、右侧腋窝多发淋巴结稍肿大伴葡萄糖代谢轻度增高，不排除转移性病变。

图2 氟代脱氧葡萄糖 （¹⁸ F-FDG）PET/CT显像

左肺下叶后基底段结节灶局部葡萄糖代谢局部均匀增高，最大标准摄取值 （SUV_max）约为8.4

纤支镜示左下肺叶基底段支气管轻度炎症，未见肿瘤性改变。骨髓活检示增生活跃，偶见分类不明细胞。

入院后主要予对症及支持治疗，并完善辅助检查，5月11日行左侧腋窝淋巴结活检术，示反应性增生（图3）。

图3 左侧腋窝淋巴结活检病理

灶性的上皮样组织细胞增生并散在R-S样大细胞 HE染色 （×400）

5月15日经皮肺穿刺病灶活检病理结果（图4、图5）：肺泡间隔增宽，肺组织内见大量淋巴组织增生并浸润血管壁，可见双核、多核或R-S细胞样细胞，诊断考虑淋巴瘤样肉芽肿。免疫组织化学示非典型淋巴细胞为B细胞，且原位杂交EBERs（+），CD20（+），CD30（+），CD15（+）。病变符合淋巴瘤样肉芽肿 （LYG），Ⅱ～Ⅲ级。

图4 经皮肺穿刺病灶活检病理

肺组织见大量淋巴组织增生并浸润血管壁，伴局灶变性坏死，浸润的淋巴样细胞体积中等至大，核形态不规则，可见核分裂，并可见组织细胞、浆细胞浸润 （HE染色，A×400，B×40）

图5 免疫组织化学染色

A.CD20 SP染色；B.原位杂交EBERs阳性

诊断：淋巴瘤样肉芽肿病。

患者于2010年5月27日开始行利妥昔单抗+环磷酰胺+长春新碱+阿霉素+泼尼松（R-CHOP）方案化疗，共6个疗程。2个疗程化疗后复查CT示化疗后改变，病灶较前缩小（大小约1.1cm×1.0cm），评价为完全缓解（CR）。3个疗程化疗后曾因Ⅲ度骨髓抑制住院治疗1次，余无特殊。