患者男性，85岁，因“乏力2个月余，间断腹痛、呕吐20余天，加重半天”于2013年7月17日入院。患者无明显诱因出现乏力、食欲下降，血红蛋白88g/L，血清铁5.34μmol/L，铁蛋白11.2ng/ml，转铁蛋白263mg/dl，血清叶酸、维生素B₁₂升高；便OB（-）×3次；胃肠镜检查示：胃多发息肉（钳除）、慢性胃炎、食管裂孔疝、结肠息肉。口服琥珀酸亚铁（速立菲）治疗1周后因胃部不适停用。20余天前无明显诱因出现间断脐周隐痛，伴恶心、曾呕吐2次胃内容物，仍有排便排气，症状可自行缓解。入院当天中午无明显诱因再次出现腹痛，较剧烈，伴恶心，呕吐一次胃内容物后腹痛明显缓解，无腹泻、发热、胸闷、胸痛，血WBC 7.4×10⁹/L，GR 66.8%，Hb 76g/L，网织红细胞2.17%，MCV、MCHC正常；血淀粉酶正常，TNT（-）；腹B超：胆囊稍小，未见结石，胆管无扩张，胰腺显示不清。为进一步诊治入院。患者起病以来体力下降，食欲不佳，食量少，大便1次/日，量少、颜色偏黑，小便正常，体重下降约4kg。

既往史：有高血压、冠心病PCI术后、老年退行性心瓣膜病（重度主动脉瓣钙化及狭窄）、陈旧性肺结核、糖耐量减低、血脂异常、脂肪肝、肝囊肿、食管裂孔疝、慢性浅表性胃炎、胃底息肉钳除术、结肠息肉钳除术、十二指肠憩室、甲状腺双叶实性结节、双肾囊肿、颈椎病、胸腰椎骨关节病、腰椎间盘膨出、椎基底动脉供血不足史，曾行双眼白内障摘除及人工晶体植入术。近2～3个月全身散在皮疹伴水疱，拟诊“大疱性类天疱疮”予“派瑞松”外用后好转。有青霉素过敏史。平时不偏食，不嗜饮浓茶。

入院查体：T 36.5℃，P 68次/分，R 20次/分，BP 137/61mmHg，神志清，精神差，贫血貌，皮肤见散在皮疹，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。双肺未闻干湿啰音，心界不大，心率68次/分，律齐，主动脉瓣及二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。腹软，脐周、下腹部有压痛，无反跳痛，肝脾未及，未及包块，墨菲征（-），肠鸣音活跃，移动性浊音（-），双下肢不肿。

入院诊断：1.腹痛待查；2.缺铁性贫血；3.既往疾病。

辅助检查：

血常规：白细胞5.94×10⁹/L，中性粒细胞69.6%，血红蛋白75g/L↓，网织红细胞2.56%，MCV、MCHC正常。

尿常规正常。

多次查便潜血（-）。

血沉23mm/第一小时。

血生化：ALT 13U/L，AST 13U/L，TBIL 4.77μmol/L，白蛋白37.02g/L，肌酐66.7μmol/L，尿素氮6.3mmol/L，尿酸298.7μmol/L，CK 54U/L，LDH 103U/L，钙2.13mmol/L，磷1.25mmol/L，钠124～134mmol/L，氯85～97mmol/L，钾4.32mmol/L，淀粉酶（-），总胆固醇3.7mmol/L，甘油三酯1.27mmol/L。

凝血功能、甲状腺功能正常。

贫血相关检查：血清铁2.82μmol/L↓，铁蛋白11.0ng/ml↓，转铁蛋白238mg/dl，血清叶酸、维生素B₁₂均高于正常值。

肿瘤标志物：CEA、AFP、CA125、CA199、CA72-4、CYFRA、SCC、NSE均正常，PSA稍增高。

免疫相关检查：血 IgA、IgG正常，IgM30.4mg/dl↓，补体 C₃、C₄、类风湿因子、ASO、CRP均正常，血清β₂-MG 2.68 mg/L↑。

乙肝五项：HBsAg（-），HBsAb（+），HBeAg（-），HBeAb（-），HBcAb（+）。

丙肝抗体、HIV抗体及梅毒抗体均阴性；TB-SPOT（-）。

自身抗体：ANA 1∶40（+）胞浆型，ANCA（-），桥粒芯蛋白1抗体（+），桥粒芯蛋白3抗体（-），BP180抗体（-）。

血清蛋白电泳及免疫固定电泳中均未检出M成分。

超声心动图：重度主动脉瓣钙化，中度主动脉瓣狭窄。

骨髓涂片：缺铁性贫血。骨髓活检：未见肿瘤。

入院后恶心、呕吐、腹胀加重，应用通便药每天大便1～2次，血清白蛋白略有下降最低32.1g/L，血钠最低降至120mmol/L，血氯85mmol/L，予半流质饮食、补液、通便、输血、纠正电解质紊乱等对症支持治疗，每天补充氯化钠总量（口服和静脉）最多达21g/d，血钠可升至131mmol/L，输血后血红蛋白升至108g/L。

2013年7月16日腹部CT示右中下腹部小肠聚集，管壁增厚，管腔扩张，伴相应肠系膜增厚模糊及肠系膜右侧结肠旁沟多发淋巴结。

2013年7月19日PET-CT示左侧中腹部小肠肠壁明显增厚，代谢活性显著增高，考虑恶性，淋巴瘤可能大；小肠病变周围小淋巴结，代谢活性未见明显异常，不除外淋巴瘤累及；腹腔右侧及盆腔右侧各一肿大淋巴结，代谢活性增高，淋巴瘤累及可能。

2013年8月1日消化道造影：右上腹部空肠上段见长约6.4cm充盈缺损区，局部肠管僵直，蠕动消失，黏膜皱襞破坏，肠壁边缘不整、毛糙，可见不规则龛影。钡剂通过尚顺利，未见有明确梗阻征象，考虑恶性肿瘤（小肠淋巴瘤或小肠癌）。

2013年8月13日行剖腹探查，术中见腹腔内少量腹水，未见种植结节，见多个小肠憩室，距屈氏韧带50cm发现小肠病变，约3cm×3cm×5cm，包膜完整，无破溃，系膜有肿大淋巴结，肿瘤近端小肠轻度扩张，肠壁水肿增厚，决定行小肠部分切除术，切除病变小肠一段长30cm，病变处见一缩窄型肿物，大小7cm×3cm×3cm，环绕肠壁一周，肿物处黏膜糜烂，切面灰白灰黄，质韧，可见出血，侵及肠壁全层，达外周脂肪。肠周找到淋巴结20枚，长径0.1～1.5cm。

病理诊断：小肠非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心来源，高度侵袭性。肿瘤组织侵及肠壁全层达外周脂肪组织，双侧切缘未见肿瘤，淋巴结未见肿瘤累及（0/20）。免疫组化：CD117（-），CD34（血管+），Ki-67（90%+），AE1/AE3（-），Vimentin（++），SMA（-），Desmin（-），CD3（小淋巴细胞+），CD20（+++），CDX-2（-），Villin（-），MUM1（-），CD10（++），Bcl-6（+++）。

患者术后恢复良好，低钠低氯缓解，拟择期化疗。

2013年10月出现梗阻性黄疸并进行性加重，总胆红素最高77.3μmol/L，结合胆红素72.3μmol/L。墨菲征（+）。腹部B超提示胆囊增大，胆总管增宽。PET-CT提示盆腔、腹腔、胸壁、双肺、双肾均有高代谢结节影。考虑梗阻性黄疸与肿瘤组织压迫胆道及胆总管下段结石梗阻均有关，鉴于淋巴瘤病情进展迅速，于2013年10月19日、2013年11月11日、2013年12月2日、2013年12月23日行4程RCHOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、长春地辛、表柔比星、泼尼松）方案化疗。化疗期间曾出现骨髓抑制，粒细胞缺乏并发热，予积极抗感染、升白细胞、纠正贫血等治疗。化疗4程后全面评估：化验检查正常。全身多发代谢活性增高灶大部分消失或代谢活性减低，提示病情明显缓解。

2014年2月至2014年5月行第5～8个疗程RCHOP方案化疗。

目前患者淋巴瘤病情稳定，一般情况较好。门诊给予白介素-Ⅱ增强免疫、抗肿瘤维持治疗。