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已收藏患者男性，66岁，因“间断恶心、呕吐、上腹痛18天，少尿3天”入院。发病当天患者血淀粉酶2665U/L，脂肪酶40745U/L，谷丙转氨酶及谷草转氨酶均升高11倍以上，腹部CT提示急性胰腺炎，给禁食水、抑酸、抑制胰酶分泌、哌拉西林钠抗感染以及保肝、肠外营养支持等治疗，腹痛逐渐缓解，血淀粉酶降至正常，治疗11天后开始进食流质。病程第14天患者再次出现恶心及喷射性呕吐，呕吐物为咖啡样，伴有一过性右侧偏身运动障碍，颅脑CT提示双侧基底节、半卵圆中心脑梗死及软化灶，皮层下动脉硬化性脑病，脑萎缩。血尿淀粉酶均再次升高，血尿素氮20mmol/L，肌酐404μmol/L。病程第15天出现尿量减少，尿素氮26mmol/L，肌酐514μmol/L，考虑急性胰腺炎、急性肾损伤、上消化道出血、急性脑梗死，给予血液透析治疗1次，抗感染、抑酸、抑制胰酶、硝普钠降压等治疗，病情无明显好转，为求进一步治疗转入我院。
既往史：高血压史20年，口服拜新同维持血压140～150/90～100mmHg；胆结石病史15年，稳定；陈旧脑梗死病史12年共3次，遗留进食呛咳、语言表达不流利；糖尿病史8年，间断服拜糖平及二甲双胍，空腹血糖4.5～5.6mmol/L；1年前查体发现血肌酐120μmol/L。
入院查体：T 36.4℃，P 102次/分，RR 24次/分，BP 200/90mmHg，神志清，精神差，高枕卧位，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在痰鸣音，双肺底可闻及少量细湿啰音，HR 102次/分，律不齐，可及期前收缩三联律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，双下肢不肿。
入院辅助检查：
血常规：白细胞15.3×109/L↑，中性粒细胞88.6%↑，血红蛋白127g/L。
血生化：尿素氮16.4mmol/L↑，肌酐501.6μmol/L↑，钠133mmol/L，钾4.8mmol/L，二氧化碳结合力20.3mmol/L↓；NT-proBNP 5500ng/ml↑，肌钙蛋白I 0.01ng/ml；谷丙转氨酶73.7U/L↑，谷草转氨酶25.1U/L，总胆红素46.9μmol/L↑，结合胆红素41.9μmol/L↑。
血尿淀粉酶均正常。
凝血功能：D-二聚体2.1mg/L↑，PT 20.6秒↑，APTT 51.2秒↑，纤维蛋白原3.876g/L。
总胆固醇3.40mmol/L，甘油三酯1.64mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.46mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇2.28mmol/L。
糖化血红蛋白6.8%↑。
便潜血（++++）。
尿常规：比重1.015，尿蛋白（+），24小时尿蛋白：0.912g（0～30mg/d）。
心电图：窦性心律，室性期前收缩三联律。
心脏彩超：左房内径36mm，左室舒张末内径51mm，左室收缩末内径28.3mm，射血分数51%，心包积液（少量）。
诊断：1.重症急性胰腺炎；2.急性肾损伤；3.V型心肾综合征；4.代谢性酸中毒；5.上消化道出血；6.急性脑梗死；7.陈旧性脑梗死；8.高血压3级（极高危）；9.2型糖尿病 糖尿病肾病；10.胆囊结石。
给予禁食水、抑酸、抗感染以及肠外营养支持治疗。2天后开始进流食，逐渐过渡到半流食、肠内营养剂鼻饲。
入院血压高，给硝普钠持续静脉泵入降压，恢复进食后加用硝苯地平30mg每日1次口服降压并逐渐将硝普钠减量停用。
监测PT和APTT进行性延长，PT最长64.1秒，APTT最长77秒（入院第9天），考虑与肝功能异常及禁食导致的维生素K缺乏有关，给维生素K1 10mg/d肌内注射后PT和APTT逐渐正常。
入院后患者肾功能急剧恶化、尿量最少时270ml/d，伴有呼吸急促、不能平卧，给血液透析治疗3次以及间断静脉注射速尿（40～60mg/d）利尿，尿量仍少且血肌酐进行性升高，调整利尿方案为速尿20～30mg/h持续静脉注射，并间断给100～200mg静脉注射（每日使用速尿560～1420mg），联合多巴胺1μg/（kg·min）持续静脉点滴，患者每日尿量逐渐增多至>1000ml，利尿剂逐渐减量停用。因血肌酐逐渐升高至1085.2μmol/L，行血液透析3次（2小时/次）后血肌酐逐渐下降，呼吸困难症状逐渐缓解。住院期间患者二氧化碳结合力最低16.7mmol/L，间断给予碳酸氢钠100～150ml共4次静脉滴注，伴随着尿量的增加血二氧化碳结合力恢复正常（利尿治疗、肾功能、内环境情况详见图1及表1），可能与解决了肾小管酸中毒有一定关系。
图1 肌酐、透析、速尿使用及尿量
表1 肾功能、电解质、二氧化碳结合力、透析、速尿使用及尿量情况
续表
住院第26天时全天尿量1600～2800ml，血肌酐降至203.2μmol/L，内环境稳定，酸中毒纠正，转氨酶及胆红素均降至正常，出院。
3个月随访：出院后一直服用拜新同30mg/d控制血压在理想范围。复查心肾功能正常，内环境稳定。
