患者男性，71岁，因“咳嗽、咳痰半年”于2012年10月23日入院。入院前半年患者受凉后出现咳嗽、咳痰，痰多呈白色，有时呈金黄色，量较多，以晚上为甚，入睡时咳嗽、咳痰更甚，无痰中带血或咯血，无特殊气味，无发热，无胸闷、气喘。发病后使用阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗后病情有所好转，但数日后无明显诱因咳嗽、咳痰又增多。2012年9月行肺部CT检查后考虑双下肺、左上肺上舌段感染性病变、部分机化，右下肺内侧段节段性膨胀不全；结核菌素试验（PPD）：（++）；支气管镜提示右支气管新生物。予以莫西沙星抗感染治疗，效果不佳，遂转至上海中山医院就诊，行肺部CT检查后考虑双肺炎性病变，复查气管镜并取病理均未见癌组织，诊断为肺炎，先后予以头孢吡肟+帕珠沙星、美罗培南（倍能）+左氧氟沙星（可乐必妥）、左氧氟沙星（可乐必妥）+头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深）等抗感染治疗，患者症状仍时有反复，末次用药为亚胺培南西司他汀（泰能）、左氧氟沙星，治疗20天病情稍好转，入院前10天停用抗生素后咳嗽、咳痰又增多。

既往史：2010年8月体检发现右肾占位，右肾切除术后病理提示为肾透明细胞癌；同年12月发现双肺较多小结节，考虑为转移灶，行伽马刀治疗；2011年11月发现肝脏有转移灶，行肝脏肿瘤射频消融术；2012年8月胸腹CT检查未见新发转移灶。

入院查体：体温37.2℃，心率78次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg，神志清，双肺底可闻及中等量细湿啰音，未闻及干啰音，心律齐，无病理性杂音，腹平坦，右中腹部可见长约5cm的手术瘢痕，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝脾未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

入院诊断：1.右肾恶性肿瘤术后；2.肺继发恶性肿瘤；3.转移性肝细胞癌；4.胆管-支气管瘘？

鉴别诊断：

（1）肺部感染：患者因咳嗽、咳痰入院，且入院时肺部可闻及湿啰音，但患者曾在外院使用多种抗生素治疗，效果均不佳，且患者有时痰呈金黄色，进一步行痰培养、痰液常规检查及CT、MRI等检查可资鉴别。

（2）肺结核：患者因咳嗽、咳痰入院，入院时肺部可闻及干啰音，患者曾在外院使用多种抗生素治疗，效果均不佳，但患者无发热、盗汗、消瘦等结核毒血症状，且痰呈金黄色，进一步行痰结核菌涂片、痰液常规检查及CT、MRI等检查可资鉴别。

（3）转移性肺癌：患者因咳嗽、咳痰入院，入院时肺部可闻及干啰音，患者曾在外院使用多种抗生素治疗，效果均不佳，既往有肾癌病史，已在2010年12月即发现有肺部转移，但患者近半年才出现咳嗽、咳痰，且痰呈金黄色，进一步行痰液常规检查及CT、MRI等检查可资鉴别。

入院辅助检查：

血常规：白细胞9.53×10⁹/L↑，中性粒细胞比例73.1%↑。

降钙素原0.14ng/ml，CRP 147mg/L↑。

生化检查：γ-GT 110U/L↑，余正常。肾功能、空腹血糖、血脂、电解质正常。痰培养一次为肺炎克雷伯杆菌，一次为无名假丝酵母菌，一次为光滑念珠菌。

肺部CT平扫+增强（2012年10月24日）检查：双肺多发结节影，考虑转移；并可见双肺条索状及斑片状高密度影，考虑感染性病变。予莫西沙星（拜复乐）+氟康唑（大扶康）抗感染治疗，患者自诉咳痰明显减少，且肺部痰鸣音消失。

2012年11月5日晚患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰增多，并伴有胸闷、气喘，为观察痰的性状，嘱患者将24小时痰液留存在透明的瓶子中，次日观察到痰呈胆汁样，静置后呈分层状，下层为胆汁样色液体，上层为泡沫。反复追问患者，患者诉站立及行走时咳嗽、咳痰较少，且痰多呈白色；平卧时咳嗽、咳痰多，且痰呈胆汁样色。进一步行痰液常规检查，发现胆红素（++），上腹部 MRI平扫+MRCP（2012年11月9日）检查示肝顶部片状混杂信号影，病灶向上通过心膈角向上延续，与右下肺相连续，考虑胆管支气管瘘可能（图1）。

图1 MRCP检查图

修正诊断：1.右肾恶性肿瘤术后；2.肺继发恶性肿瘤；3.转移性肝细胞癌；3.胆管-支气管瘘。

胸外科及普外科会诊，建议行胆管支气管瘘修补术。于2012年11月27日在全麻下行剖腹探查术+肝左外叶切除术+胆管支气管瘘修补术+胆道探查术+T管引流术，术后病理检查示：（肝脏）门静脉分支扩张，并胆管周围及汇管区纤维化，送检组织内未见明确恶性瘤组织；（肿瘤组织）送检组织为大片坏死组织，组织坏死彻底。经抗感染等对症治疗后，未再咳胆汁色痰。