患者男性，68岁，因“食欲不振、进行性消瘦10个月”于2012年5月2日入院。患者起病无明显诱因，不伴其他症状。2011年9月外院胃镜示“糜烂性胃炎”，腹部超声“胆汁淤积，前列腺增生”，血常规、肿瘤标志物、甲状腺功能基本正常，诊断“抑郁症”，给予氟哌噻吨美利曲辛、盐酸氟西汀、奥氮平等药物治疗近半年，症状无明显好转。2012年2月行全身PET提示无肿瘤征象，调整抗抑郁药物，但消瘦仍持续加重。患者自发病以来精神、饮食、睡眠不佳，大小便正常，体重共下降约20kg，体力明显下降。

既往史：前列腺增生症6年。否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认肝炎、结核病史，无手术史。

体格检查：T 36.3℃，P 72次/分，R 20次/分，BP 109/67mmHg；神志清，精神可，轻度贫血貌，全身皮肤无黄染及色素沉着，浅表淋巴结无肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，未触及包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常；双下肢轻度指凹性水肿，四肢肌力正常，病理征阴性。

入院辅助检查：

血常规：白细胞5.22×10⁹/L，中性粒细胞31.2%↓，淋巴细胞59.0%↑，红细胞3.47×10¹²/L↓，血红蛋白97.8g/L↓，血小板150×10⁹/L。

电解质：血钠121.5mmol/L↓，血钾4.68mmol/L。

骨髓细胞学：淋巴细胞增多，幼稚淋巴细胞6.5%。

小肠结肠双期CT：直肠壁稍增厚，肝脏小囊肿。

肝肾功能、血脂、空腹血糖、糖化血红蛋白、甲状腺功能、肿瘤标志物、尿常规、便隐血、乙肝全套、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、HIV抗体、骨髓瘤全套均正常。

心电图、胸部X线片、心脏彩超、腹部彩超、颈部及甲状腺彩超、肾上腺MRI、垂体MRI平扫未见异常。

入院后给予营养支持、口服及静脉补钠、改善食欲、调节神经功能（米氮平、谷维素）等治疗，患者食欲不振无明显改善，少量进食即感恶心，低钠血症难以纠正且持续加重，入院后一周复查血钠113.1mmol/L↓，血钾4.82mmol/L。2014年5月10日下午行骨髓穿刺后，晚6时出现意识模糊、嗜睡，小便失禁。当时查体：BP 92/60mmHg、心率80次/分，反应淡漠，定时定向力尚准确，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，伸舌居中，四肢肌力对称、病理征阴性。给予升压、补液后血压逐渐稳定在100/60mmHg左右，意识逐渐转清。当日夜间出现发热，体温最高38.7℃。加抗生素治疗后体温逐渐正常。进一步完善相关检查：风湿全套、免疫全套、铁蛋白、ANCA、PTH、性激素全套、Coombs试验、PPD、骨髓活检及流式免疫分型均正常。

请内分泌科会诊建议查血ACTH和皮质醇，结果均明显低于正常（表1）。查垂体增强MRI，提示“垂体低矮，部分空蝶鞍（图1）；垂体左侧微腺瘤（图2）”。

表1 血ACTH、皮质醇水平

图1 垂体增强MRI：垂体低矮，部分空蝶鞍

图2 垂体增强MRI：垂体左侧微腺瘤

诊断：腺垂体功能减退症，继发性肾上腺皮质减退症，肾上腺危象。

治疗和转归：给予泼尼松（早15mg，下午5mg）口服，患者精神、食欲迅速好转，低钠血症很快纠正，复查血皮质醇逐渐升高，体重逐渐增加。病情好转后将泼尼松减量，目前5mg/d维持，患者一般情况稳定，数次复诊未诉不适，血钠、血钾、皮质醇水平均正常。