患者女性，81岁，主因“发热40余天，加重1周”于2012年3月16日入院。入院40多天前患者外伤致右小腿骨折在当地医院行牵引治疗过程中出现咳嗽、发热，体温最高38.8℃，抗生素治疗后未缓解，并曾出现一过性意识不清、窒息和肢体抽搐。肺部CT提示肺内感染及少量胸腔积液。

既往史：冠心病10年；腔隙性脑梗死5年，遗留有左侧肢体瘫痪和癫痫，目前应用卡马西平1片，2次/日治疗。

入院查体：体温38.8℃，呼吸26次/分，血压126/70mmHg。慢性病容，意识清楚，构音障碍，口唇略发绀，伸舌右偏，桶状胸，双肺可闻及干湿啰音，双下肺为著。心界不大，心率107次/分，第一心音强弱不等，心律绝对不整。右上肢肌力3级，左侧肢体肌力0级，病理反射未引出。右下肢处于牵引状态。双下肢轻度水肿。

入院后辅助检查：

血常规：白细胞8.8×10⁹/L，中性粒细胞74%，红细胞3.45×10¹²/L，血红蛋白108g/L，血细胞比容0.335。

血生化：空腹血糖5.75mmol/L，γ-谷氨酰转肽酶66U/L，白蛋白28.2g/L，前白蛋白0.13g/L，球蛋白33.8g/L，胆碱酯酶3391U/L，尿素氮2.84mmol/L，肌酐45.2μmol/L。

痰培养：鲍曼不动杆菌，少量假丝酵母菌。

3月19日肺部CT（图1）：右肺各叶，左肺舌叶及下叶炎症，不除外其内合并间质性肺水肿。双侧胸腔积液，右肺下叶部分被动性不张。

图1 3月19日肺部CT

右肺各叶，左肺舌叶及下叶炎症，不除外其内合并间质性肺水肿。双侧胸腔积液，右肺下叶部分被动性不张

入院诊断：1.右下肢骨折（亚急期）；2.双肺肺炎（真菌合并细菌感染）；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常快速型心房颤动 心功能NYHAⅡ～Ⅲ级；4.脑梗死后遗症期合并癫痫；5.低蛋白血症。

入院后给予抗感染、抗心律失常、纠正低蛋白血症等治疗，并辅以支持、对症治疗。

病情变化：入院第二天，患者突发鲜血便，共两次总量约900ml，随之出现意识模糊，反应迟钝，血压80/60mmHg，心率增快。立即给予禁食水、止血、升压、输血、补液、支持治疗。经上述处理便血量逐渐减少，血压升至100/80mmHg，心率降低，意识逐渐恢复。急查血钾2.57mmol/L，氯94.8mmol/L，钙1.74mmol/L。凝血功能正常。腹部CT平扫及增强提示直肠下段肠壁不均匀增厚，管腔变窄，强化不均匀。骶前间隙脂肪密度增高、浑浊。

入院第四天，行肠镜下止血术（图2）。进镜见直肠内大量暗红色血液潴留，视野观察受限。冲洗后暴露齿状线，可见内痔，齿状线处不规则溃疡，大小约1.5cm×1.2cm，底覆白苔，溃疡边缘见一红色血栓，呈搏动性。经家属同意行内镜下止血治疗，置止血夹4枚，无活动性出血。术后肠道未再出血。

图2 入院第四天肠镜所见

直肠内大量暗红色血液潴留，视野观察受限。冲洗后暴露齿状线，可见内痔，齿状线处不规则溃疡，大小约1.5cm×1.2cm，底覆白苔，溃疡边缘见一红色血栓，呈搏动性

入院第七天，患者突然出现双眼向左侧凝视，伴右侧肢体抽搐，2小时内多次发作，每次发作数分至十余分钟。急查头部CT示双侧多发性脑梗死及软化灶。考虑为血管病后癫痫发作，此外，鉴于患者直肠溃疡止血术后不久，应用止血药物，不除外血栓再发的可能。减少止血药物应用，加用营养神经、抗癫痫及对症治疗。住院期间再未出现上述症状。

入院第十天（3月26日）复查肺部CT（图3）示肺部炎症明显减轻，胸腔积液量减少。同时咳嗽、咳痰明显减轻，体温降至正常。在内镜止血术一周后开始恢复流质及半流质饮食。

图3 3月26日复查肺部CT

肺部炎症明显减轻，胸腔积液量减少

4月1日复查肺部CT（图4）示肺内炎症进一步减少，胸腔积液消失。入院第二十天，患者咳嗽、咳痰、发热等症状消失，无双眼同向凝视及肢体抽搐发作，大便为黄色软便。查体：右肺偶闻湿啰音，左肺呼吸音清，心电监护：心率波动在80～100次/分，部分时段为房颤节律，部分为窦性心律，房颤出现多在叩背、咳痰等时段。治疗上继续增加琥珀酸美托洛尔缓释片剂量达95mg/d后，心电监护示均为窦性心律，心率65～70次/分。改抗生素为口服，病情稳定，好转出院。

图4 4月1日复查肺部CT

肺内炎症进一步减少，胸腔积液消失

出院诊断：1.右侧胫骨骨折牵引术后；2.双肺炎症；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常阵发性快速房颤 心功能Ⅱ级；4.脑梗死后遗症期合并癫痫；5.低蛋白血症；6.电解质紊乱；7.直肠溃疡出血；8.失血性休克。