患者女性，94岁，因 “咳嗽、咳痰1天，发热半天”以急性上呼吸道感染于2007年1月15日入院。

既往史：高血压，冠心病 陈旧性心肌梗死，2型糖尿病，脑血栓后遗症期，血管性痴呆。

2007年5月因肺炎，急性Ⅱ型呼吸衰竭予紧急气管插管机械通气治疗，1周后行气管切开，多次尝试撤机未成功。2009年10月腹腔感染、腹壁肌间血肿合并失血性休克，积极的内科保守治疗后肌间血肿吸收。因出现胃轻瘫并继发反复误吸感染，于2010年9月全麻下行胃空肠造瘘术，其后定期更换造瘘管。2012年7月出现糖尿病高渗性昏迷、急性肾损伤、心脏骤停，给予紧急心肺复苏、补液、胰岛素泵控制高血糖，阿托品及多巴胺等血管活性药支持；患者恢复窦性心律，阵发心房颤动，肾功能恢复至基础水平，高渗昏迷纠正。

病情变化：自2012年9月11日起无诱因出现反复持续低热，体温37.3～37.7℃，气管套管内可吸出少～中量白黏痰，无咯血、喘息等；经验性抗感染治疗无明显缓解。

查体：生命体征平稳，痴呆状，持续呼吸机辅助呼吸；双肺叩诊呈清音，右下肺呼吸音稍低，双下肺可闻及少许细湿啰音较前无增多；心界不大，心音较低，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部可见胃空肠造瘘管，触诊腹壁张力较高，叩诊鼓音，肠鸣音正常；双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规正常；血沉、CRP等检查轻度增高。

痰涂片找抗酸杆菌（+）×5次。

痰分枝杆菌培养为快速生长分枝杆菌，行DNA序列测定鉴定被测菌株为：非结核分枝杆菌中的脓肿分枝杆菌；药敏试验：对常用的一线和二线抗结核药物均耐药。

PCR法查痰结核菌（-）；结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）（-）。

肺部CT（图1，2012年9月14日）示：双肺未见结节、支气管扩张、空洞、实变影；右下肺可见肺不张，双侧胸腔积液。反复查右侧胸腔积液涂片及病原学培养均阴性。

图1 2012年9月14日胸部CT

双侧胸腔积液，右下肺膨胀不全

诊断：非结核分枝杆菌肺病-脓肿分枝杆菌肺部感染（支气管内膜及右侧肺不张组织内不除外）

治疗：因患者反复低热、痰涂片抗酸染色持续阳性，给以克拉霉素为主联合乙胺丁醇及头孢西丁的三联抗分枝杆菌治疗。3个月后连续8次痰涂片找抗酸杆菌（-），提示治疗有效。后因患者输液通道难以维持，停用静脉头孢西丁换用口服莫西沙星片。继续克拉霉素联合乙胺丁醇联合莫西沙星（后因药物副作用，单用克拉霉素治疗）半月后复查痰涂片抗酸染色复转为（+）。但患者无发热、痰量增多、痰中带血等症状，双肺啰音较前无增多。监测胸部X线片未见肺部明显新出现病变。调整治疗为：①阿奇霉素0.25g/d，3～5天后改为隔日1次；②加用乙胺丁醇0.5g/d；③再次给予静脉头孢西丁。经上述三联方案治疗过程中反复查痰抗酸杆菌涂片转为（-）但培养仍持续为（+）。于2013年10月13日因痰涂片找抗酸杆菌多次均（-），考虑患者生命体征平稳，无非结核分枝杆菌感染的临床表现及胸部影像学进展的表现。停止治疗，近一年规律检测痰抗酸杆菌涂片及培养间断为阳性；胸部X线片示双侧胸腔积液表现，胸部胸腔积液B超提示双侧胸腔积液逐渐增多，经加强利尿后有所减少但持续存在。反复留取右侧胸腔积液涂片及抗酸杆菌培养均阴性。继续监测患者脓肿分枝杆菌感染情况，未继续治疗。