患者男性，81岁，因“发现肺部结节8年余”于2010年7月10日入院。患者于2002年体检胸部X线片发现肺部结节，同期胸部CT见图1：右上肺结节病灶，直径约0.75cm；此后每年复查无变化（图2、图3）；2009年6月和2010年6月胸部CT（图4、图5）：右上肺结节略增大，大小1.46cm×1.1cm，边缘可见细小毛刺，邻近胸膜粘连凹陷；右肺中叶外侧段见片状模糊影；两肺散在多个类圆形小结节影；纵隔淋巴结显示。病程中，患者无咳嗽、咳痰及咯血，无消瘦、无低热。否认吸烟史。无遗传家族病史。自发病以来，患者精神好，胃纳佳，二便正常，体重无明显改变。

图1 2002年10月CT

右肺尖外带小结节影，局部胸膜凹陷性改变；右下肺见小结节影，并见纤维束条影

图2 2004年4月CT

右肺尖外带见小结节，斑片状高密度影，邻近胸膜凹陷性改变；右下肺见小结节密度增高影及斑片状，索条状高密度影

图3 2007年11月CT

右肺上叶、中叶多发斑片影，两下肺纤维索条影，右肺下叶后基底段结节影，邻近胸膜增厚粘连

图4 2009年6月CT

右肺上叶前段见一结节影，大小约1.25cm×1.10cm，边缘可见细小毛刺，邻近胸膜粘连凹陷；右肺中叶外侧段见片状模糊影。右肺尖少量条索影，两肺散在多个类圆形小结节影

图5 2010年6月CT

右肺上叶前段见一结节影，大小约1.46cm×1.10cm，边缘可见细小毛刺，邻近胸膜粘连凹陷；右肺中叶外侧段见片状模糊影；两肺散在多个类圆形小结节影

既往史：高血压20余年，最高160/95mmHg，服缬沙坦、氨氯地平、比索洛尔，血压控制好。2型糖尿病约3年，服瑞格列奈，血糖控制可。冠心病史，2009年左前降支植入支架一枚。有慢性乙型肝炎20余年，目前服用恩替卡韦治疗。

入院查体：血压140/80mmHg，T 36.5℃。神清，对答切题，全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心率72次/分，律齐，杂音未闻。腹软，全腹无明显压痛，无反跳痛，肝肋下未及，脾肋下一指，质软，移动性浊音（-），双下肢无水肿，神经系统（-）。

辅助检查：

血常规、血糖、肝肾功能、血脂、电解质均正常。

心电图：T波变化，房性期前收缩。

肺功能：肺通气和弥散功能正常。

肿瘤标志物检查见表1。

表1 血肿瘤标志物变化一览

PET/CT（¹⁸F-FDG）（图6）：右肺多发结节，代谢未见增高，目前考虑炎性病变，建议密切随访。右肺中叶炎性病变，全身显像未见明显异常高代谢病变。

图6 PET/CT检查

A.右上肺前段结节影，直径约1.2cm，周边可见毛刺，邻近胸膜凹陷，放射性摄取未见增高；B.右肺上叶可见小结节影，直径0.5cm，放射性摄取未见增高；C.右肺中叶可见片状渗出影；D.右肺下叶可见纤维条索影

入院诊断：1.肺部结节；2.高血压；3.2型糖尿病；4.冠心病；5.慢性乙型肝炎。

征得患者知情同意后在胸腔镜下行右肺上叶、中叶结节切除术。术中见右肺上叶前段1.5cm直径大小，实质性肿瘤一枚，0.7cm大小结节一枚；右肺中叶外侧段直径2.5cm病灶一枚；切除隆突下淋巴结及1～4组淋巴结，手术顺利。

术中冰冻：右肺上叶结节腺癌（腺泡型），右肺中叶结节肺泡上皮不典型增生，腺癌不能除外。

术后病理：“右肺上叶结节A”中分化腺癌伴支气管肺泡癌形态，间质硬化，胸膜未见浸润。“右肺上叶结节B”肺纤维性结节。“右肺中叶结节A”肺泡间质纤维化及轻度慢性炎症，气管轻度扩张，上皮轻度不典型增生，“右肺中叶结节B”不典型腺瘤样增生（AAH），局灶癌变（直径0.6cm），细支气管肺泡癌。“隆突下”淋巴结8枚，“第3组”淋巴结1枚，“第1组”淋巴结2枚，“第4组”淋巴结2枚均未见肿瘤。“第2组淋巴结”为脂肪组织。血管及切缘未见肿瘤。

免疫组化及特殊染色：肿瘤细胞CK8（-/+），CAM 5.2（+），CEA（+），Vimentin（-），EFGR（-/+），MIB-1<5%+，VEGF（-），p53（+），CerbB（-）2（-），GST（+），CD34（-），EP 10（-/+），TTF-1（+），P6（-），MDR（+），calretinin（-），HEMB-1（-），SMA（-），callegenⅣ （-）。

术后诊断：1.右肺上叶细支气管肺泡癌（BAC）及腺癌（ad）；2.右肺中叶AAH伴癌变，分期：T₁N₀M₀（I期）。

后续治疗方案：

1.不化疗。

2.随访影像学检查和肿瘤指标。

3.增强免疫及中药辅助治疗。

4.如在随访过程中复发或转移可考虑靶向治疗。