患者男性，81岁，因“反复咳嗽、咳痰、喘息20余年，加重2周”入院。患者20余年来反复于季节变换或受凉后出现咳嗽、咳白黏痰，伴喘息，每年发作2～3次，持续3～4个月，经抗感染、平喘、祛痰治疗症状可好转。5年来咳嗽、咳痰、喘息发作较前频繁，每年5～6次，累计持续时间4～6个月，多次查动脉血PCO₂>50mmHg。10个月前因“肺性脑病”予呼吸机辅助呼吸及抗感染对症治疗后好转。2个月前咳嗽、咳痰、喘息加重，查血嗜酸性粒细胞比例6.8%、免疫球蛋白总IgE>3000IU/ml；肺功能示“第一秒用力呼气量（FEV 1.0）/用力肺活量（FVC）为30%、FEV 1.0占预计值27%，吸入硫酸沙丁胺醇后FEV 1.0增加11%、FEV 1.0增加值为70ml（静脉应用糖皮质激素及雾化吸入硫酸沙丁胺醇4日后所测）”；诊断为“慢性阻塞性肺疾病Ⅳ级急性加重”，经抗感染、平喘、祛痰治疗后缓解。近2周受凉后咳嗽、咳痰加重，每日咳白黏痰10余口，伴喘息，活动时明显。1天前动脉血气分析：pH 7.33，二氧化碳分压67.5mmHg，氧分压58.9mmHg。血白细胞6.76×10⁹/L，中性粒细胞48.7%，嗜酸性粒细胞7.5%。胸部X线片示左肺下叶及右肺上叶片状模糊影，炎症？双肺纹理增多、紊乱。先后予左氧氟沙星、莫西沙星静点治疗，症状略缓解，为进一步诊治收住院。

既往史：①支气管哮喘40余年。②13年前因“持续性胸痛不缓解”诊断急性前间壁心肌梗死，保守治疗好转。目前应用氯吡格雷、比索洛尔、硝酸酯类药物。③阵发房颤10余年。④高血压5年，最高200/100mmHg，平素应用苯磺酸氨氯地平，血压控制可。⑤胆石症、前列腺增生病史。⑥青霉素、阿奇霉素过敏。⑦吸烟40余年，40～60支/日，戒烟20年。

入院查体：神志清，精神差，BP 150/60mmHg，喘息貌，唇甲略发绀，可见杵状指，颈静脉无怒张，全身浅表淋巴结未及肿大。桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音，双下肺可闻及湿啰音，右肺著。心界位于左侧锁骨中线上，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性。双下肢不肿。

入院后辅助检查：

血常规：WBC 7.10×10⁹/L，中性粒细胞79.70%↑，嗜酸性粒细胞0.10%。

免疫球蛋白：IgG、IgA、IgM正常范围，免疫球蛋白总IgE>3000IU/ml↑。

血气分析（未吸氧）：pH 7.320↓，PCO₂ 72mmHg↑，PO₂ 48.8mmHg↓，BE 8.5mmol/L↑，SO₂ 78.4%↓。

痰相关检查：2次痰病理均未见瘤细胞，痰涂片找嗜酸性粒细胞阴性，2次痰抗酸杆菌检测（-），痰培养：少量白色假丝酵母菌，草绿色链球菌，奈瑟菌。

肺部CT：双肺肺气肿、左肺下叶局部肺大疱形成，右肺上叶、中叶、左肺舌叶及下叶小支气管略扩张，部分管壁增厚，周围可见云絮状模糊影（图1）。

图1 肺部CT

A.右肺上叶支气管扩张；B.右肺中叶中心型支气管扩张；C.左肺舌叶支气管扩张

尿便常规、肝肾功能、D-二聚体、肿瘤标志物、甲状腺功能、NT-proBNP正常。

入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病Ⅳ级急性加重期 Ⅱ型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒；2.支气管哮喘急性发作期；3.支气管扩张；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧前间壁心肌梗死 心律失常-阵发性心房颤动 心功能NYHAⅡ级；5.高血压3级（极高危）；6.前列腺增生；7.胆石症。

头孢他啶抗感染，甲泼尼龙静点平喘、抑制炎症反应，沙丁胺醇、异丙托溴铵雾化吸入平喘，氨溴索祛痰，法莫替丁保护胃黏膜。根据病史、查体及辅助检查结果，病因不支持肺炎、肺栓塞、肺癌、肺结核、心源性哮喘，考虑慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊断明确。但近5年来病情进展较快，反复出现Ⅱ型呼吸衰竭，治疗效果不满意，结合该患者同时存在支气管哮喘，肺部CT提示中心性支气管扩张为主、支气管痰栓、肺部浸润影，血嗜酸性粒细胞比例升高，免疫球蛋白总IgE明显升高，考虑变应性支气管肺曲霉菌病可能，进一步行特异性IgE检验：特异青霉3级6.25kUA/L，烟曲霉3级5.95kUA/L，白念珠菌2级2.42kUA/L（正常值：<0.35kUA/L），考虑ABPA诊断明确。于病情稳定后甲泼尼龙由静点逐渐减量至每日4mg长期口服维持治疗，监测肝肾功能尚可，同时加用伊曲康唑（200mg，2次/日）口服治疗，随诊半年无明显喘息发作。