患者女性，90岁，因“呼之不应、小便失禁1天”入院。早晨7：00家属发现患者呼之无应答，小便失禁，呕吐胃内容物1次，无四肢抽动、舌咬伤。16：00送我院急诊科，考虑“急性脑血管意外”，CT检查排除脑出血后入院。

既往史：有“高血压”病史，收缩压最高180mmHg。曾发现血糖升高，未经正规诊治。有“抑郁症”病史。有“骨质疏松症骨盆骨折”病史，50余年前因车祸致下肢骨折（具体不详）。

入院查体：T 36.4℃，P 84次/分，R 18次/分，BP 165/100mmHg。双肺呼吸音低，双肺底可闻少许湿啰音。HR 84次/分，律齐。腹软，压之无痛苦表情，肠鸣音正常。右足背稍水肿。

神经系统检查：嗜睡，呼之能睁眼，稍烦躁，不能言语，查体不配合，双眼向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存，右侧鼻唇沟浅，不能配合伸舌，颈软，左侧肢体可见不自主活动，右侧肢体针刺可见回缩，不能抬离床面，感觉不能配合查，双侧腱反射（+++），右侧肢体肌张力高，左侧肢体正常。右侧巴氏征阳性，左巴氏征可疑，共济运动不能配合查。

实验室检查：血液分析、凝血功能试、肝功能、肾功能、电解质正常；随机血糖11.3mmol/L↑；心肌钙蛋白0.022ng/ml。

心电图：异位心律，快速心房纤颤。

头颅CT：无脑出血征象，未见脑梗死。

颅脑磁共振弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）：①左侧大脑中动脉供血区急性期梗死灶。左侧颈内动脉海绵窦段所见，考虑有血栓形成。②脑干、双侧基底节区及丘脑双侧半卵圆中心多发陈旧性梗死灶（图1）。

图1 颅脑MRI

DWI显示左侧额、颞、顶、枕叶皮质下病灶为高信号

诊断：1.急性脑梗死（左侧大脑中动脉供血区）；2.高血压病3级（极高危）；3.糖尿病。

患者90岁高龄，有高血压史，突发起病，呼之不应、右侧肢体活动不灵1天，符合急性脑血管病的起病方式，行头颅MRI检查，明确诊断为大脑中动脉主干急性脑梗死。因患者高龄，且发病时间已超过6小时，治疗上无静脉或动脉溶栓的指征。降颅压治疗应予甘露醇疗效佳，但患者高龄老人，大剂量使用甘露醇可能出现心、肾功能不全，故临床予甘露醇、人血白蛋白、呋塞米交替脱水治疗，取得肯定疗效；患者反复发热，体温37.5～38.6℃，肺部啰音无增加，脱水治疗后体温正常，考虑高颅压，中枢性发热，降低颅压后体温持续正常；依达拉奉清除自由基；阿司匹林100mg/d抗血小板；阿托伐他汀20mg/d稳定动脉斑块。经治疗2周患者呼之有反应，能配合眨眼、伸舌，右侧肢体肌力Ⅱ级。

随访6个月病情平稳。