患者女性，72岁，因“反应迟钝、表情淡漠、少言、少动1个月，加重3天”于2011年9月15日入院。入院1个月前家属发现患者反应迟钝、表情淡漠、少言、少动，无头晕、头痛、耳鸣、视物模糊，无下肢无力、恶心、呕吐、发热等症状，未予重视。3天前无明显诱因上述症状加重。

入院查体：T 35.5℃，P 70次/分，R 18次/分，BP 170/90mmHg，表情淡漠，言语不主动，应答尚清楚。双侧额纹对称，无眼震，鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，浅感觉未见异常，定向力正常，记忆力、计算力减退。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率70次/分，律齐，腹软，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。双上肢肌力5级，双下肢平抬不能持久，四肢肌张力正常，掌颌反射（+），双侧膝反射正常，跟腱反射减弱，病理反射未引出。

头颅MRI：双侧丘脑对称性低密度灶，脑干、中脑多发腔隙性梗死（图1）。

入院诊断：1.双侧丘脑低密度灶原因待查；2.腔隙性脑梗死；3.高血压病3级（极高危）；4.2型糖尿病；5.腰椎间盘突出症椎管狭窄；6.胆囊切除术后。

图1 双侧丘脑对称性低密度灶，脑干、中脑多发腔隙性梗死

入院后由神经内科及放射科医师共同组成诊疗小组，患者症状表现为情感、高级神经活动障碍，考虑与丘脑病变有关，双侧丘脑对称性低密度灶可能与感染、中毒、肿瘤及代谢性原因等有关，逐一排除认为代谢性原因可能性大，行甲状腺功能、贫血、电解质等检查，并给予静点“银杏叶提取物注射液、醒脑静注射液”改善脑循环等治疗。化验结果提示血糖控制不佳、低钾血症、亚临床甲状腺功能减低、高脂血症。头颅增强磁提示：左侧基底节区灶性出血，但双侧丘脑病灶仍不能定性。

患者逐渐出现思睡、嗜睡等意识障碍。9月25日查体：右下肢浅感觉减弱，右侧巴宾斯基征加强阳性，左侧肢体感觉正常，病理征未引出。考虑新出现的神经系统体征与基底节区出血、局部脑组织水肿有关，给半量激素实验性治疗及甘露醇降颅压，但意识未好转。10月2日复查头颅MRI提示病变范围较入院时增大。颅压103mmH₂O，脑脊液蛋白2006mg/L，不支持炎性病变。但患者意识障碍进行性加重，咀嚼不能，进食量减少，因营养状况欠佳，意识状态差，给予留置胃管，鼻饲饮食，留置尿管导尿等对症治疗。10月3日全脑DSA：硬脑膜动静脉瘘形成（图2）。检查后讨论决定行硬脑膜动静脉瘘栓堵术。

图2 脑DSA

直窦区硬脑膜动静脉瘘形成 （2010年10月3日）

10月7日患者全麻下行“直窦区硬脑膜动静脉瘘栓塞术”（图3），术后给予抗血管痉挛、脱水、补液、保肝、脑保护、改善微循环、支持、神经营养等治疗，后给予加强肢体活动及功能锻炼等治疗，患者意识状态逐渐好转，但表情尚淡漠，自主语言仍少，觉醒时间延长。患者面部逐渐出现一定表情，他人协助下可床边活动，病情好转于11月14日出院。

图3 硬脑膜动静脉瘘栓塞术后 （2010年10月7日）

出院诊断：1.直窦区硬脑膜动静脉瘘形成硬脑膜动静脉瘘栓塞术；2.多发性腔隙性脑梗死；3.高血压病3级（极高危）；4.2型糖尿病；5.低钾血症；6.亚临床甲状腺功能减低；7.高脂血症；8.腰椎间盘突出症椎管狭窄；9.胆囊切除术后。

患者表情意识逐渐好转，可简单对话。