患者男性，73岁，因“头痛7天余，右下肢无力伴性格改变4天”于2014年7月28日入院。患者无明显诱因起病，头痛呈持续性，4天前出现言语减少，性格改变，由固执变得非常顺从，伴走路稍不稳。发病当天有呃逆1次后自行好转，无头晕。家人诉1天前写字变差，门诊急查头MRI平扫+增强示“左额叶囊实性病灶，内有出血，约4cm×6.6cm；增强后病灶有环形强化，不除外转移瘤”，为进一步治疗收入院。

既往史：有高血压、高脂血症、2型糖尿病，慢性阻塞性肺病，慢性淋巴细胞增殖性疾病，慢性肾脏病等病史，规律药物治疗；有心律失常口服胺碘酮治疗；冠心病曾于2005年，2007年2次行支架置入术，长期口服阿司匹林100mg；2012年2月曾摔倒导致头外伤，右颞侧皮下淤青，当时无不适，未诊治；发现前列腺癌1年余，内分泌治疗3个月后停用，2014年2月行前列腺癌根治术。否认药敏史。

个人史：久居北京，吸烟50余年，80支/日，近20年20支/日。无饮酒等不良嗜好。

家族史：其兄有慢性白血病病史，否认其他家族遗传病及传染病史。

入院查体：T 36.5℃，P 63次/分，R 19次/分，BP 112/67mmHg。内科查体：发育正常，营养良好，浅表淋巴结未触及肿大，心、肺、腹（-），四肢无红肿、畸形。专科查体：神志清楚，反应迟钝，定向力正常，无幻觉，计算力正常，部分命名性失语，视力、视野粗测正常，双侧瞳孔光反应好，眼球活动无受限，无复视、眼震，张口下颌无偏斜。额纹、鼻唇沟对称，双耳听力下降，伸舌居中，右下肢轻瘫试验（+），余肢体肌力正常、肌张力正常，指鼻试验、跟膝胫试验稳准，右上肢腱反射高于左侧，双下肢腱反射对称引出，双侧病理征（+），深浅感觉正常。

入院诊断：1.额叶占位性质待定（转移瘤不除外）；2.高血压；3.高脂血症；4.冠心病；5.2型糖尿病；6.慢性阻塞性肺病；7.慢性淋巴细胞增殖性疾病；8.慢性肾脏病；9.心律失常；10.前列腺癌术后。

定位诊断：根据性格改变，考虑病灶定位于额叶；右下肢力弱，定位于左侧；双侧病理征阳性，提示双侧锥体束受累，结合头部MRI，病变定位于左侧额叶。

定性诊断：老年男性，既往有前列腺癌病史，亚急性病程，颅内占位病灶呈囊实性，内有出血，周围环形强化，转移瘤可能性大。

鉴别诊断：

1.瘤卒中 是指脑肿瘤在生长过程中，由于多种因素而发生肿瘤出血，出血量少时，局限于肿瘤内，临床上无或轻微症状。出血量大者可侵及周围脑组织形成颅内血肿或蛛网膜下腔出血，表现为急性颅内压增高，酷似脑卒中发作，易被误诊为急性脑卒中而延误治疗。该患者老年男性，既往前列腺癌病史，此次突发起病，亚急性病程，头MRI示额叶占位病灶较大，临床体征不多，且病灶内有出血，支持该诊断。需进一步行PET/CT协助诊断。

2.脑出血 是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，临床表现为感觉、运动障碍、言语障碍等神经系统局灶缺损体征。该患者突发起病，有上述血管危险因素，头MRI提示有出血均支持，但是该病灶呈囊实性改变，MRI增强包膜有强化不支持。

3.梗死后出血 脑梗死多发生于老年人，多有高脂血症、糖尿病、高血压等血管危险因素，突发起病，神经系统局灶缺损体征持续超过24小时，仅从临床症状与脑出血不易鉴别。梗死区可发生继发性出血，即再通血管供血区的点片状出血，为梗死后出血。该患者头MRI病灶虽有出血，但囊实性占位病灶脑梗死少见，且不符合血管支配区，需进一步完善脑血管检查协助诊断。

入院后嘱患者卧床休息，避免剧烈活动及情绪激动；完善血常规、凝血象、胸部CT等相关检查；停用阿司匹林，继续降压、控制血糖等对症支持治疗；组织专家会诊，制订下一步诊疗方案。

第一次专家会诊建议（入院当天）：患者老年男性，突发起病，亚急性病程，临床以突发性格改变为主要表现，神经系统查体定位于左侧额叶，患者2013年头MRI平扫未见异常，本次发病后MRI发现左额叶巨大囊实性病灶、单发、周围有轻度水肿，脑室受压，中线稍移位，梯度回波检查示有陈旧性脑出血，增强后有环状强化，内有血块，未见其他病灶。结合患者既往前列腺癌病史，高度怀疑转移瘤。患者虽有慢性淋巴细胞增殖性疾病，但是该病灶不是均匀强化，故淋巴瘤也不支持。下一步行PET/CT协助诊断。目前颅高压症状不明显，神经系统体征不多，暂无特殊治疗，观察病情变化，必要时可予甘露醇脱水降颅压治疗或手术切除。

辅助检查：

血常规：血红蛋白106g/L↓，白细胞11.67×10⁹/L↑，中性粒细胞24.7%↓，淋巴细胞68.7%↑。

血生化：肌酐120μmol/L↑，血糖8.01mmol/L↑，HbA1c 6.5%↑。

甲状腺功能：RT₃ 82.5ng/dl↑，TSH 6.75μIU/ml↑，余（-）。

尿常规、凝血功能、血沉、肿瘤标志物（-），血小板聚集抑制佳。

ECG：一度房室传导阻滞；异常左房P波；Q-T间期延长。

胸部CT平扫：新出现左下叶微结节。原有：右上叶尖段纤维索条及硬结钙化灶，双肺小叶中心型肺气肿，冠脉金属支架置入后。

PET-CT（图1）：左额叶稍高密度灶内伴新鲜出血，代谢活性缺损，基本除外原发或转移性肿瘤，多系良性，结合MRI考虑新、旧出血病灶可能大，脑其余部位未见明确异常代谢活性增高或减低区；前列腺癌术后，术区未见明确异常密度影和代谢活性增高灶；纵隔及双肺门少许小淋巴结，代谢活性增高，考虑良性。

图1 PET/CT

左侧额叶肿块伴新鲜出血，代谢活性缺损

头MRI（图2～图4）：与2013年8月5日相比，左侧额叶囊实性占位，新出现，考虑出血性病变，建议密切观察，定期复查；右侧顶叶、双侧大脑镰旁多发蛛网膜下腔出血；脑白质脱髓鞘病变，基本同前。

图2 2013年8月5日头MRIT₂-FLARE

未见明显占位病灶

图3 2014年7月29日T₂-FLARE

左额叶囊实性病灶，中线受压

图4 2014年7月29日加权成像

左额叶囊实性病灶，内有陈旧出血，中线移位；顶叶沟回蛛网膜下腔出血；颅内未见微出血病灶

头MRI+MRA：轻度脑动脉硬化改变，较前略有进展。

超声心动图：主动脉瓣钙化伴关闭不全（轻）；左室舒张功能减低；左室收缩功能正常；静息状态下未见明确节段性室壁运动异常；LVEF 65%。

第二次专家会诊（2014年8月1日）

患者反应迟钝、行走不稳较前减轻。神经系统查体：意识清楚，查体配合，复杂指令可完成。反应略迟钝，貌似淡漠，但是有听力下降因素存在。部分命名性失语，无失读，无左右失认。颅神经（-）。行走不稳，走直线不好，但是患者家人诉其病前就是这样。Romberg征（±）。右侧腱反射高于左侧，双侧病理征（+）。右下肢轻偏瘫。强握、掌颌反射未引出。脑膜刺激征（-）。

结合患者目前症状、体征及化验、检查结果，是脑出血还是脑肿瘤进行讨论。

1.脑出血

患者高龄，有脑血管病危险因素，PET/CT为代谢活性缺损病灶，考虑出血性病灶可能性大，老年人的脑叶出血，血管淀粉样变（CAA）需高度怀疑；若为CAA应该有颅内多发微出血灶，该患者没有。此外患者心脏支架术后长期规律口服阿司匹林，增加了颅内出血的风险。若为隐匿性血管畸形，出血量一般没有这么大。因此，不排除早期曾出血，无症状，又再次出血，形成囊实性血肿占位。但是MRI的囊实性病灶中的液体在T₂未显示出低密度，而为高信号，似为高蛋白液体怎么解释？肿瘤可以。若为亚急性出血，该患者既往无急性出血病史，从头MRA看患者双ACA完整，若梗死后出血，应该既往有下肢无力等局灶缺损体征，而该患者没有。

2.脑肿瘤

患者既往有前列腺癌病史，2013年头MRI（-），此次发病一周就发现左额叶占位，为急性发病，精神症状比较突出，本次发病前是否有头部症状不清楚。住院无特殊治疗，无进行性恶化，影像学囊实性病灶，内有出血，并伴有蛛网膜下腔出血，增强MRI囊壁有强化。考虑病灶为肿瘤，囊变后出血，至于哪种肿瘤目前尚不确定。软化灶、出血、脑组织的部分容积效应可以导致肿瘤病灶在PET/CT代谢不高。不支持点：①病史较短；②从影像学，转移瘤应该是小病灶大水肿；一般不止一个部位转移；③该病灶强化不明显；④转移瘤囊性少见；且颅内肿瘤出血多为恶性高的胶质细胞瘤，恶性低的星形细胞瘤、脑膜瘤或鞘瘤偶有出血，影像学不支持；⑤PET/CT无代谢增高。

综上，患者病变性质目前无法确定，原则上较大占位，应该去除，但患者病情有好转，且基础病较多，可暂不予脱水治疗，结合家属意愿，密切观察病情变化。

第三次专家会诊（2014年8月4日）

患者昨日出现嗜睡。神经系统查体：神志清楚，查体配合，反应迟钝，近记忆力下降，阅读有部分臆造，可疑手指失认。双眼动自如，额纹对称，右侧鼻唇沟浅，余颅神经（-）。颈软。右手并指力弱，握力正常，右下肢肌力4⁺级，行走时拖拽，左侧肢体肌力5级。双侧病理征（+），右侧腱反射高于左侧。右侧关节位置觉差。急查头CT（2014年8月4日，图5）读片：囊性病变较前增大，边界不清，中线移位较前明显。给予甘露醇125ml 1次/8h静点。因患者病情加重，专家会诊拟定下一步治疗方案。

图5 2014年8月4日头颅CT

囊性病变较前增大，边界不清，中线移位较前明显

讨论意见：患者临床症状加重，头颅CT提示病灶较前增大，边界不清，无论病因如何，这是一个明确的进行性加重的占位病变，保守治疗无法取得根本改善，建议全麻下行开颅手术治疗，减轻病变对脑组织的压迫，改善神经系统症状并明确病理诊断。

2014年8月5日全麻下行左额开颅占位切除术，术中病变组织送病理，清除混合性脑内血肿。术后给予抗生素，雾化，呼吸道护理及补液治疗。2014年8月12日术后病理（图6）回报：（左额叶）淀粉样变性脑血管病，脑出血；脑组织萎缩，胶质细胞增生，可见大量老年斑及神经原纤维缠结，建议结合临床考虑阿尔茨海默病的可能。

图6 2014年8月12日术后病理

A图示淀粉样变性脑血管病，脑出血；脑组织萎缩，胶质细胞增生，可见大量老年斑及神经原纤维缠结。免疫组化结果：Aβ［血管壁 （+）；老年斑 （+），参见B图］，S-100［胶质细胞 （+）］，Tau蛋白 ［神经原纤维缠结 （+）］。特殊染色结果：刚果红 ［血管壁 （+）］

治疗结果：患者术后恢复平稳，偶有发作性手术部位疼痛。专科查体：神清，言语尚流利，反应迟钝，部分命名性失语，计算力正常，记忆力减退。双眼动自如，无眼震及复视。额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中。颈软。右上肢并指力弱，握力尚可，右下肢肌力5^-级，余肢体肌力5级，右侧腱反射高于左侧，双侧病理征（+）。于2014年8月17日复查头部CT未见再发出血，硬膜下出血较前吸收。给予带药出院。

出院2个月后复诊，查体：神清，言语流利，反应较前灵敏，计算力正常，近记忆力减退。双眼动自如，无眼震及复视。额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中。颈软。右下肢肌力5^-级，余肢体肌力5级，右侧腱反射高于左侧，双侧病理征（+）。复查头MRI（2014年9月18日）：左侧额叶血肿切除术后改变，术后占位效应较前明显减轻；双侧额顶叶蛛网膜下腔出血，较前无明显变化。