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已收藏患者女性，80岁，因“意识不清1天”入院。患者1天前口服缬沙坦及排尿后突发意识不清，持续近1分钟后意识自行恢复，无抽搐，无二便失禁及舌咬伤，清醒后觉乏力、冷汗、胸闷气短。心电图（图1）：窦性心律，HR 84次/分，电轴-35°，QT间期392毫秒，V1导联呈QR型，各导联均未见ST-T段改变，心肌酶正常。急诊给硝酸酯类药物治疗，后患者拒绝留院观察而离院。回家后上述症状再发5次，每次均在排尿后。
图1 心电图 （2010年6月22日急诊）
窦性心律，HR 84次/分，电轴-35°，V1导联呈QR型
既往史：高血压、胸闷30年，最高170～180/80～90mmHg，服用缬沙坦，血压130～140/70～80mmHg。双下肢静脉曲张、肺结核（已治愈）50余年；白内障、慢性萎缩性胃炎30余年；子宫肌瘤、子宫切除术后30余年；糖耐量异常1年余。
入院查体：T 35.8℃，HR 72次/分，BP 80/0mmHg↓，R 20次/分，SpO2 91%↓。神志清，面色及睑结膜苍白，四肢发凉，颈静脉略怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音弱，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢不肿，双小腿浅表静脉突出于皮肤表面。
入院辅助检查：cTnI 1.22ng/ml↑。
心电图：窦性心律，电轴-26°，V1～V3导联ST段下移0.05mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V3导联T波倒置（图2）。
图2 心电图 （2010年6月23日）
窦性心律，HR 75次/分，电轴-26°，V1～V3导联ST段下移0.05mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V3导联T波倒置0.1～0.3mV
入院诊断：急性非ST段抬高性心梗 心源性休克。
紧急抢救：①吸氧、心电监护；②建立静脉通道，给予扩容、升压、稳定细胞膜等治疗；③抗凝（低分子肝素4000IU皮下注射，1次/日，疗程7天）、抗血小板聚集 （阿司匹林+氯吡格雷）；④稳定斑块（他汀）及营养心肌；⑤保护胃黏膜；⑥抗炎。6小时后患者各项生命指征渐趋平稳：BP 124～105/105～71mmHg，HR 82～87次/分，SaO2 91%～95%。
病情变化：入院第3天，患者于清晨排便后自觉心前区不适。BP 125/80mmHg，HR 160次/分。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐。cTNI较前下降0.51ng/m l，BNP 1971pg/ml。心电图（图3）：阵发性室上性心动过速，左前分支阻滞，考虑为心功能异常所致。因血压稳定，予小剂量β-受体阻滞剂后心率降至90次/分。
图3 心电图 （2010年6月25日）
HR 160次/分，电轴-72°，阵发性室上性心动过速
入院第12天：患者被动改变体位时突发胸闷气短、心前区不适。HR 70次/分，BP 63/ 34mmHg，R 35次/分，神志清楚，面色苍白，四肢冰凉，双肺呼吸音粗，心律不齐。动脉血气：PaO2 61.1mmHg，PaCO2 36.3mmHg，pH 7.373，D-二聚体>20μg/ml，cTnI 0.22ng/ml，CK 82U/L，CK-MB 26U/L，LDH 1085U/L。心电图：紊乱性房性心律失常（最高心率160次/分）。
经胸超声心动图示：肺动脉压力升高（中度），左室下壁心内膜回声增强，左室舒张功能减低，EF 57%。
双下肢深静脉彩超示：双小腿肌间静脉可见血栓形成。
肺动脉CTA示：右肺上叶、中叶肺动脉栓塞，左肺上叶肺动脉局部分支栓塞（图4、图5）。
图4 肺动脉CTA（2010年7月29日）
右肺上叶、中叶肺动脉栓塞，左肺上叶肺动脉局部分支栓塞
图5 肺动脉CTA（2010年7月29日）
右肺上叶、中叶肺动脉栓塞，左肺上叶肺动脉局部分支栓塞
冠脉CT：两侧冠状动脉未见明显异常（图6、图7）。
图6 冠状动脉CT（2010年8月4日）
左冠：未见异常
图7 冠脉CT（2010年8月4日）
右冠：未见异常
通气-血流灌注 （异常）：右肺：上叶后段、中叶见显像剂分布缺损，左肺：部分上叶尖后段、部分下叶背段、前底段见显像剂分布稀疏缺损区，肺血流比异常：左肺/全肺= 59.1%，右肺/全肺=40.9%（图8）。
图8 通气-灌注显像 （2010年8月9日）
右肺：上叶后段、中叶见显像剂分布缺损，左肺：部分上叶尖后段、部分下叶背段、前底段见显像剂分布稀疏缺损区，肺血流比异常：左肺/全肺=59.10%，肺/全肺=40.90%
修正诊断：1.急性肺动脉栓塞；2.低血容量性休克；3.下肢静脉曲张（双侧） 深静脉血栓（双小腿肌间静脉）；4.高血压3级（极高危）；5.阵发性室上性心动过速。
第12天病情变化时：立即给予呼吸循环支持，绝对卧床，并加强抗凝（华法林2.5mg每日1次口服+低分子肝素4000IU每日1次皮下注射）。17天后停用低分子肝素，以0.125mg为单位调整华法林的剂量，使INR维持于1.6～2.4。为防止再次发生肺动脉栓塞，植入下腔静脉滤器（图9）。
图9 下腔静脉滤器植入后 （2010年8月24日）
出院1年半，病情平稳，生活自理，坚持应用华法林抗凝，维持INR于1.6～2.4。
