患者女性，61岁，因“发作性活动后胸痛、气短2年，加重1个月”于2010年7月19入院。患者发作时疼痛向左肩部放散，伴心慌、头晕，持续数分钟，休息后缓解。当地医院心脏彩超示：肺动脉高压，诊断“肺心病”，对症治疗，效果欠佳。1个月前症状加重，伴心慌、多汗、头晕、恶心，含服“速效救心丸”好转，曾2次出现血压下降，扩张冠状动脉、抗感染、抗凝、对症治疗，症状未好转，遂入我院。

既往史：2年前跌倒致左侧股骨外侧挫裂伤。

入院查体：BP 127/95mmHg，神志清，双下肺呼吸音弱，未闻及干、湿啰音，心率92次/分，律齐，P₂分裂，腹软，右上腹压痛（+），反跳痛（+），墨菲征（+），双下肢周径一致，无水肿。

入院后辅助检查：

血气分析：pH 7.337↓，PO₂ 64mmHg↓，PCO₂ 39.4mmHg，SO₂ 91%↓。

血常规：白细胞12.9×10⁹/L↑，中性粒细胞75.4%↑。

血生化：谷草转氨酶：693U/L↑，谷丙转氨酶：420U/L↑，心肌酶正常。

凝血检查：D-二聚体：1784ng/ml↑，国际标准化比值1.17。

心电图示：Ⅰ、Ⅱ、aVF、aVL和V₃～V₆导联ST段下移，T波倒置。

心脏超声：右房、右室扩大，肺动脉增宽，肺动脉高压（估测49mmHg）↑。

双下肢深静脉超声：①双侧小腿肌间静脉血栓形成；②左侧小腿肌间静脉内强回声团块，考虑陈旧性血栓，静脉石；③右侧胫后静脉血栓形成。

胸部CTPA：①双侧胸腔积液伴双下肺膨胀不全；②心包积液，冠状动脉钙化；③双肺动脉多发肺栓塞（图1）；④胆囊炎。

图1 肺部CTPA（箭头所示为肺动脉内血栓）

腹部B超：胆囊体积大伴胆囊壁增厚。

诊断：1.肺血栓栓塞症（中危）；2.肺动脉高压；3.双侧小腿肌间静脉血栓形成，右侧胫后静脉血栓形成；4.急性胆囊炎肝功能损害；5.冠状动脉粥样硬化型心脏病。

给予吸氧，静卧等处理。

该患者病史2年，间断发作，此次加重1个月，症状不典型，结合辅助检查所见仍考虑为慢性肺栓塞，近1个月症状加重，可能有新的栓塞发生，仍应给予抗凝治疗；予皮下注射低分子肝素4100U，2次/日，并口服华法林2.5mg/d，患者症状逐渐好转，复查凝血功能调整华法林用量。因合并急性胆囊炎，肝功能异常，给予禁食，保肝，抗炎等对症治疗，与患者及家属协商放置滤器，患者家属暂时不同意。治疗3周后病情好转出院。

出院时患者胸痛气紧明显好转，转氨酶恢复正常，可在床上活动，进半流食。血压104/66mmHg，右肺呼吸音弱，双肺底可闻及湿啰音；心率68次/分，P₂分裂，腹软，无压痛。华法林剂量3mg/d。因双下肢有下肢静脉血栓，仍可能再次发生急性肺栓塞，告知家属。

院外随访：患者坚持口服药物，定期复查凝血功能。未再发生胸痛气短。